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INTRODUCCIÓN
Ante las dificultades que presenta el Sistema
Nacional de Salud (SNS) en España, y en concreto la red
de salud mental se ha extendido la idea de que la gestión
privada en la provisión de los servicios públicos y la creación
de un mercado interno sanitario, solucionaría tanto los
problemas asistenciales como el malestar existente entre
profesionales y pacientes. Para poder entender los motivos
que han llevado a la creciente aceptación de esta idea entre
parte de los profesionales, incluso comprometidos con la
sanidad pública, y algunos sectores sociales, hemos de situarnos
en el contexto económico y político actual: triunfo del
mercantilismo como modelo económico e ideológico único y
desarticulación del pensamiento critico y alternativo. En
este contexto actual las decisiones sobre política económica
y social de cada estado se ven cada vez más determinadas
por las organizaciones financieras supranacionales (Banco
Mundial, Fondo Monetario Internacional, Organización Mundial
del Comercio) que, lejos de buscar la mejora de las condiciones
de salud de la población sino un desmantelamiento del Estado
de Bienestar (1,2), pretenden hacernos creer como verdades
incuestionables sus propuestas sobre el futuro de los sistemas
nacionales de salud (SNS): el estado no puede invertir más
en la creación de recursos por lo que debe dejarse a la
iniciativa privada, y la gestión privada y la liberalización
del mercado sanitario permitiría una mayor eficiencia del
sistema. En nuestro país estas propuestas se concretan en
varias lineas de actuación y planificación futuras (algunas
de las cuales aparecen en el informe de la subcomisión parlamentaria
para la reforma del SNS (3)) que Huertas (1) agrupa en:
financiación directa de la atención sanitaria por parte
de la población (copagos, ticket moderador); autonomía hospitalaria;
acuerdos cooperativos, mercados internos y libre elección;
fondos públicos, gestión privada; y contención del gasto
farmacéutico. Estas propuestas, a pesar de ser cuestionadas
por amplios sectores (1, 3, 4, 5, 6,7,8 ), se están convirtiendo
en nuestro país en un mito, como si de una panacea se tratase
para terminar con "todo el mal" que trae la gestión
pública. Se nos quiere hacer creer que la gestión privada
ahorraría dinero, solucionaría los problemas de recursos,
disminuiría la burocracia y la supuesta ineficacia del empleado
público, y permitiría una mayor eficiencia, sin que nos
preguntemos qué intereses hay detrás de estas aseveraciones,
sin que contemos con elementos de juicio suficientes y sin
un necesario debate político y profesional. La pregunta
clave sería si podemos garantizar la calidad y equidad con
un modelo generalizado de gestión privada que como señala
Marciano Sanchez Bayle (4) tiene su propia lógica, "la
lógica del mercado y la competencia, la mercantilización
de derechos básicos que dejan de serlo y se convierten en
capacidad de compra.."
La experiencia de países como Gran Bretaña,
en el que se las reformas de su sistema sanitario se hicieron
sobre las coordenadas de la creación de un mercado interno
y de la separación de la financiación y la provisión de
los recursos, no han podido demostrar una mejora de su eficiencia
y en su breve vida fue continuamente cuestionado por los
desequilibrios, problemas y fragmentación que ha creado
(9, 10, 11, 12, 13). Para Tyrer (12) el principal error
de las reformas en Inglaterra fue llevar a la practica un
modelo, que en su opinión ha sido en ocasiones casi un desastre,
sin los suficientes estudios acerca de la eficiencia y costo.
Aquí está lo más preocupante del asunto: aceptar cambios
en los modelos de gestión sin plantearse sus consecuencias,
sin analizar experiencias similares o la viabilidad
de importar modelos alejados de la realidad social, econ´mica
e histórica del sistema sanitario público en España.
Aunque no tengamos claro que la gestión privada mejore las
cosas parece que lo asumimos como mal menor, con un sentido
pragmático de cortas miras, ante la paralización de las
inversiones públicas (vease en este sentido el documento
de la agrupación madrileña de la Asociación Española de
Neuropsiquitría (14)). En diferentes comunidades autónomas
se acepta ya la gestión privada de algunos de los servicios
como centros de rehabilitación psicosocial , algunos centros
de atención de drogodependencias, y algunos recursos intermedios
o unidades de larga estancia. Estas pequeñas "concesiones"
todavía no "amenazan" la integridad de la red
de salud mental pero sirven como punta de lanza de una política
en la que la administraciones conservadoras pretenden generalizar
las obsoletas recetas thatcherianas del mercado interno
(vease el artículo de Jose Manuel Freire comentando el informe
de la subcomisión parlamentaria para la reforma del SNS
(3)) para a larga desentenderse de la inversión y la planificación
dejándola a la iniciativa privada, lo que para Sanchez Bayle
es el inicio de una verdadera contrarreforma (7).
¿Pero qué ocurre cuando toda la red consiste
en dispositivos concertados con diferentes empresas? En
España tenemos una comunidad autónoma (Cataluña) donde la
provisión sanitaria (incluida la salud mental) tiene una
fuerte presencia privada y donde se han introducido mecanismos
de mercado en su organización. Casualmente, en opinión de
muchos, es la que más gasta, genera déficits continuos ,
menos preocupación presenta por las políticas de salud pública
y una de las que menos desarrollada tiene la reforma de
la atención primaria de salud (3,4,7,15). Según Viçenc Navarro,
catedrático y director del Programa de Políticas Publicas
de la Universidad Pompeu Fabra- The John Hopkins University
(16) en Cataluña el sector privado se hace cargo, aún con
recursos públicos, de la atención del 30 % de la población
más pudiente, habiendose creado una medicina privada para
las clases altas y medias altas y un sector público infrautilizado
y masificado para las clases populares. Este modelo implantado
en Cataluña desde hace años y sobre el que se articularon
las políticas de reforma psiquiátrica nos permite tener
un referente suficientemente consolidado para ver cuál es
la realidad del mito de la gestión privada y el mercado
interno. En la presente ponencia intento analizar la situación
de la red de salud mental de Cataluña , con un doble objetivo:
primero señalar, desde mi opinión personal de profesional
y trabajador, cómo los problemas asistenciales y de los
profesionales tradicionalmente atribuidos a la gestión publica
no solo no mejoran, sino que empeoran, cuando se introduce
la provisión privada creandose nuevos problemas inherentes
a la lógica del mercado y la competencia que impiden el
desarrollo de unos servicios de salud mental de calidad
coordinados y bien planificados, y el segundo objetivo y
quizás más importante estimular un debate y reflexión sobre
este modelo, gracias a la oportunidad que se me da en este
congreso..
EL
MODELO SANITARIO Y LA RED DE SALUD MENTAL EN CATALUÑA
Para entender los problemas por los que
atraviesan los profesionales y pacientes en Cataluña es
necesario hacer una breve explicación del sistema sanitario
catalán. En palabras de Tizón (17) en Cataluña más que un
modelo sanitario lo que existe es un modelo de gestión.
Sobre la letra (15,18) es también público (en el sentido
de la garantía de la financiación), integral, universal
y equitativo. Como hecho diferencial, este modelo se desarrolló
en Cataluña como un sistema sanitario de provisión mixta
(pública y privada) con una separación de la función de
financiamiento de la de la producción de los servicios,
y estimulando la creación de un mercado interno. El
gobierno conservador de Convergencia i Unió de la Generalitat
al asumir las competencias sanitarias apostó por utilizar
las infraestructuras sanitarias existentes (públicas o privadas)
y en la inversión privada para diseñar su organización asistencial
y así ahorrar en inversiones. Se creó el Servei Catala de
Salut (SCS) como organismo de la Generalitat encargado de
la financiación, planificación, evaluación y compra de servicios
sanitarios. El SCS establece una serie de contratos revisables
periódicamente en base a unos objetivos con una serie de
entidades proveedoras que se encargan de la producción y
gestión de los diferentes servicios. Estas entidades, que
en su conjunto constituyen la red sanitaria de utilización
pública (Xarxa sanitaria d´utilizació pública), pueden ser
de titularidad pública como el Institut Catala de la Salut
(ICS), heredero del antiguo INSALUD, o los consorcios sanitarios
en los que participan ayuntamientos, diputaciones y la propia
Generalitat (actuando en este caso como compradora y proveedora)
, bien de titularidad mixta, o bien de titularidad privada
(fundaciones religiosas y otras empresas). EL SCS por tanto
se desentiende de la producción misma de los servicios acudiendo
al mercado de empresas proveedoras para contratar el servicio
más rentable, con la idea de que la competencia entre las
empresas mejora la calidad y abarata los costos. Como he
señalado, las supuestas bondades del mercado interno y los
efectos beneficiosos sobre el gasto sanitario no han podido
ser demostrados en Gran Bretaña , y de hecho se dieron tales
problemas desde el principio, que su reciente supresión
por el nuevo gobierno laborista es más el resultado de su
propia desnaturalización (la competencia significó en realidad
más control y regulación ) que de una decisión política.
Pero mientras en Gran Bretaña se da marcha
atrás, en Cataluña, el gobierno de CiU potencia cada vez
más estas recetas liberales. En salud mental este modelo
de gestión ha recibido un último empuje con una ley reciente
por la cual se crea la red de centros de salud mental de
utilización pública, constituidas por el conjunto de empresas
proveedoras del SCS (19) y el anteproyecto del plan de servicios
sanitarios y sociosanitarios para los próximos cinco años
lo consolida (20). Este conjunto está formado por empresas
muy heterogéneas, no solo en cuanto a la titularidad, sino
también en cuanto al número de servicios que gestionan (psiquiátricos
y no psiquiátricos), tamaño, contrataciones, patrimonio
inmobiliario, trabajadores, organización, ideología, y en
definitiva, poder dentro de la red y de negociación con
el SCS. Con el fin de aumentar su fuerza al hora de negociar
los contratos con el SCS y defender su trozo de pastel,
las empresas privadas se unen en patronales, pero debido
a la heterogeneidad mencionada, los intereses de las empresas
son también muy diferentes, cuando no encontrados, por lo
que existen varias patronales en el sector. Esta heterogeneidad
de empresas y de filosofías asistenciales condiciona unas
redes de salud mental variopintas y desiguales. Simplificando,
podemos distinguir dos tipos de empresas proveedoras en
función del tamaño y los servicios que gestionan, lo que
a su vez condiciona el tipo de organización en cada sector
sanitario:
1-Por un lado "empresas grandes"
que gestionan múltiples recursos (todos los hospitalarios
y parte de los extrahospitalarios) con plantillas de trabajadores
extensas. Se incluyen aquí los hospitales psiquiátricos
monográficos y servicios dependientes de las ordenes religiosas,
fundaciones sanitarias y consorcios sanitarios públicos
que gestionan hospitales generales o psiquiátricos, los
recursos de las diputaciones y los servicios de psiquiatría
que gestiona el ICS (incluidas las consulta de neuropsiquiatría).
Estas instituciones grandes tienen los mismos problemas
de burocratización, corporativismo, desmotivación de los
profesionales que generalmente se achaca a los servicios
públicos, junto a las desventajas de las empresas privadas
(criterios económicistas y menores derechos de los trabajadores)
y sin que la gestión y toma de decisiones sea participativa.
En los sectores sanitarios en que la gestión
de la mayoría de los dispositivos está monopolizada por
una sola de las empresas grandes monográficas (ordenes religiosas
y diputaciones), la asistencia está vertebrada entorno a
un hospital psiquiátrico, que consume la mayoría del presupuesto,
aun muy lejos de un auténtico proceso de reforma, y donde
la cultura de lo comunitario está aún pobremente implantada
entre los gerentes y la propia población. Si la dotación
de personal (médicos y no médicos) en estos hospitales es
baja en relación a la población ingresada, los Centros de
Salud Mental de ellos dependientes están aún peor dotados
que el resto, acentuandose el hospitalcentrismo de estos
sectores.
2- Por otro lado "empresas pequeñas"
de 20 a 30 trabajadores, que se iniciaron muchas como cooperativas,
pioneros de la reforma, y que gestionan generalmente un
centro de salud mental, un hospital de día, un centro de
día o a lo sumo dos o tres dispositivos extrahospitalarios.
Las áreas sanitarias (Barcelona metropolitana sobre todo),
en los que los dispositivos ambulatorios de la red están
gestionado por estas empresas necesitan de alguna de las
empresas grandes para los servicios hospitalarios. En algunos
distritos puede haber hasta ocho empresas diferentes, si
incluimos los centros de salud mental infanto-juvenil y
los centros de atención a drogodependientes, aunque alguno
de ellos sea compartido por varios sectores o una empresa
gestione varios recursos a la vez.
Cada una de estas entidades proveedoras,
auténticos reinos de Taifas, gestionan una parcela asistencial,
negociando de forma independiente su contrato con el SCS
y convirtiéndose en potenciales competidores entre sí. Las
filosofías asistenciales y los métodos de gestión de cada
una de ellas a veces no son comunes, cuando no diametralmente
opuestos (aquí la dicotomía entre el hospital y los recursos
comunitarios llegó a unos extremos en que la ignorancia
mutua era el patrón de relación, y todavía persisten, en
menor medida, esos modos).
LOS
PROBLEMAS DE LA RED ASISTENCIAL
Aunque al describir el modelo sanitario
general y la organización de la red de salud mental ya se
han apuntado algunos de los problemas que existen en Cataluña
y muchos se pueden deducir de la propia explicación, me
detendré en analizar con más detalle en la situación de
la red asistencial y en las repercusiones sobre la práctica
cotidiana de los profesionales.
1- Los recursos y los dispositivos.
Se ha señalado lo difícil que resulta conocer los recursos
de salud mental con los que cuenta cada comunidad autónoma
y establecer comparaciones (21), pero la impresión general
entre los profesionales, expresada en múltiples foros, es
que en Cataluña la situación no es muy diferente a otras
zonas. La gestión privada y el mercado interno no parecen
solucionar los problemas de escasez de recursos y desigual
distribución de los mismos. Los recursos intermedios en
especial, tanto de tratamiento (hospitales de día) como
de rehabilitación psicosocial, apoyo comunitario, reinserción
laboral, atención residencial y soporte social, tienen como
en todos sitios un insuficiente desarrollo. En Cataluña
existen centros y programas de gran calidad, pero la calidad
global de un sistema sanitario va más allá que la suma de
la calidades de cada una de las partes que lo componen,
sobre todo en salud mental donde la coordinación es clave.
Sobrepasaría los objetivos de este artículo hacer un pormenorizado
análisis sobre estos datos, pero es necesario detenerse
en dos situaciones que tienen cierta particularidad en Cataluña
en comparación con otras Comunidades donde se ha realizado
una política de reforma psiquiátrica: la situación de la
atención primaria y los hospitales psiquiátricos monográficos
y las unidades de larga y media estancia.
El primer escalón del modelo de salud mental
comunitaria es la atención primaria de salud (APS). De los
problemas y controversias en el desarrollo de la APS en
España y en particular en el tratamiento de los problemas
de salud mental en este nivel y su relación con la atención
especializada se han escrito y se seguirá escribiendo mucho
(1, 5, 22, 23). En Cataluña se da una situación paradójica
ya que mientras desde la administración se apuesta por este
modelo, y la coordinación de los dos niveles es uno de los
objetivos básicos de los planes de salud (20), la reforma
de la atención primaria lleva un considerable retraso con
respecto al resto de España. Menos del 60% de la población
de Barcelona se atiende en centros no reformados, lo que
impiden un normal funcionamiento de los equipos de salud
mental dedicados a una labor inagotable de cribaje, con
el perjuicio para los pacientes graves y para el resto de
la red. En mi opinión, no es casual que esto suceda en Cataluña,
donde la administración conservadora, aliada con sectores
médicos y mutuas privadas políticamente afines, está más
próxima ideológicamente a una medicina liberal (que potencia
una medicina de especialistas) que a un sistema público
como el Sistema Nacional de Salud. Como el coste político
de admitir esto sería muy alto se practica una política
de hechos que pretende que la población (las clases medias
que se lo pueden permitir) harta del mal funcionamiento
de la sanidad pública recurra a la sanidad privada (16),
propiciandose las bases y el clima social adecuado para
que en una segunda etapa se acabe con el aseguramiento único
y por tanto con el SNS como ya prevén muchos (7, 24, 25).
Las intenciones políticas de CiU en este sentido se pueden
ver en las enmiendas presentadas por su grupo parlamentario
al documento de la subcomisión parlamentaria para la reforma
del SNS, en el capítulo de aseguramiento (3). Es cierto
que en los últimos años el SCS parece querer dar un impulso
a la reforma de la APS, pero siempre en el marco de las
nuevas formas de gestión, nuevamente sin el necesario debate
social, lo que genera un elemento de inquietud por lo ya
conocido de otros países como el Reino Unido (1).
En cuanto a los hospitales psiquiátricos
monográficos dos consideraciones. En primer lugar, aunque
la Ley General de Sanidad promueve la progresiva sustitución
de las camas de agudos de los hospitales psiquiátricos por
unidades de hospitalización en los hospitales generales,
en los años de reforma no se ha producido este cambio en
Cataluña, continuando siendo la mayoría de los ingresos
en estas instituciones, que no hay que olvidar tienen un
precio hasta 3 veces más barato, con una presión para los
profesionales que trabajan allí mucho mayor y en general
asumiendo una problemática sociosanitaria mucho más grave
que los hospitales generales que practican una política
de selección de riesgos encubierta.
En segundo lugar, en cuanto a las unidades
de media y larga estancia el número de camas que existe
en Cataluña es elevado en comparación con otras comunidades
con un total de 3436 en 1995 (15), de las que según la Generalitat
864 son camas de crónicos (pacientes de alta dependencia
psiquiátrica en la terminología políticamente correcta)
y el resto un batiburrillo en el que se mezclan unidades
de psicogeriatría, residencias psicogeriátricas, residencias
para retrasos mentales severos o con trastornos de conducta
y unidades residenciales de otro tipo. Estas camas dependen
la mayoría de instituciones psiquiátricas sin un autentico
proceso de reforma y por mucho esfuerzo conceptual que se
haya hecho en su clasificación y denominación, en ellas
vive una población de enfermos muy heterogénea sin hasta
el momento (se están empezando a introducir cambios) un
plan individualizado de tratamiento y rehabilitación integrado
con el resto de la red, y con una dotación tan insuficiente
de personal dedicado a estos pacientes que hace que una
práctica más allá de la custodial sea heroica. Estos recursos
pueden ser necesarios, pero con profundos cambios, indicaciones
precisas y dotaciones de personal dignas. Sorprende que
pervivan este tipo de instituciones de esta manera en una
comunidad autónoma gobernada por una administración que
hace gala de la calidad de su sistema sanitario. No ha existido,
por mucho que se diga, el necesario compromiso político
para reformar estas instituciones. El modelo de gestión
privada de estas instituciones puede ser un factor determinante
(no el único) en que las reformas sean tan lentas, ya que
sirve a dos tipos de intereses. Por un lado a una administración
que le resultan más baratas a corto plazo estas instituciones,
desentendiéndose de las inversiones en recursos sociales
necesarios para desinstitucionalizar a esta población de
enfermos mentales marginados, que como señala Kendell (26)
no tienen un grupo de presión con suficiente fuerza para
dejarse oír por lo que sus intereses no son prioritarios
para las autoridades sanitarias. Por otro lado a las propias
instituciones, ya que su patrimonio, el dinero que reciben,
su cuota de mercado, podría verse amenazado si la administración
pública invirtiera en recursos alternativos a la institucionalización,
que quizás no estarían gestionados por ellos. De todas formas,
ante la evidencia de que las políticas de desinstitucionalización
en los programas pobremente coordinados (27) llevan a los
enfermos crónicos a una situación de abandono, hay que preguntarse
si con las políticas sociales que lleva a cabo el Departament
de Bienestar Social de la Generalitat de Cataluña es posible
mejorar las condiciones de vida de estas personas.
2-La equidad y la proporcionalidad.
Las diferencias entre los sectores sanitarios descritas
en el apartado anterior, demuestran en si mismas que la
garantía de equidad (acceso a los servicios por parte de
la población en las mismas condiciones) y proporcionalidad
(provisión de cuidados proporcional al grado de necesidad)
que se exige a los servicios sanitarios públicos esté lejos
de conseguirse. Dependiendo de la zona sanitaria en que
se encuentre el paciente puede recibir una atención muy
diferente para una misma problemática e incluso dentro de
un mismo sector las diferencias pueden ser notables si es
atendido por uno u otro dispositivo. Las diversidad de recursos
e intervenciones puede ser un elemento enriquecedor, pero
cuando se hace sin una planificación y coordinación adecuada,
como se vera posteriormente, acaba beneficiando a aquellas
personas que cuentan con más información y no necesariamente
a los que más los necesitan o pudieran beneficiarse de ellos.
Y la forma en como se pretende solucionar este déficit de
información tiene el serio peligro de convertirse más en
un elemento de publicidad (20). Por ejemplo, ¿cómo se seleccionan
los pacientes que acuden a unidades o centros específicos
de depresión resistente, terapia familiar, suicidiología,
trastornos alimentarios, psicoterapias breves, y un largo
etcétera? ¿cuál es el criterio para que un paciente sea
tratado en un CSM, en consultas externas de un hospital
o por el neuropsiquiátra?, ¿quién tiene que ingresar en
un hospital general o en un psiquiátrico cuando existan
ambos recursos en una misma zona? La distribución adecuada
de recursos en cada sector no está garantizada por la iniciativa
ni la gestión privada. La falta de recursos en algunos sectores
se soluciona, en parte, con acuerdos con otras empresas
que proporcionan el recurso del que se carace (hospitales
de día, media y larga estancia, subagudos) lo que hace que
muchas veces estén colapsados. Si a esto se une la persistencia
de algunos neuropsiquiátras y la menor y desigual implantación
de la atención primaria casi cerraríamos el asunto de la
inequidad.
Pero aún existe otro tema que supone una
traba más para la equidad en el acceso y la proporcionalidad:
los problemas de la territorialización en sí. El
elemento de marketing que introduce la lógica del
mercado, ha potenciado la creación y promoción (generalmente
en hospitales) de unidades sofisticadas para patologías
de moda, intervenciones novedosas o líneas de investigación,
sin un analisis de su necesidad y eficiencia para el sistema
sanitario público. Este tipo de unidades o programas, sin
ningún tipo de jerarquía organizativa están más próximas
a un modelo sanitario liberal, e impiden la consolidación
del concepto de área de salud como eje central de la planificación
del SNS. En mi opinión la política del SCS en este terreno
es confusa ya que mientras que en los últimos años debido
probablemente al gasto que se generaba se esté realizando
un importante esfuerzo para implantar una sectorización
más estricta, por otro lado uno de los pilares de su política
, "el dinero sigue al paciente", atenta contra
uno de los principios básicos de la salud mental comunitaria
que es el territorio. Todavía persisten unidades de psiquiatría
de hospitales generales que atienden con un criterio territorial
bastante "flexible", no tanto por los intereses
de los pacientes, sino por intereses propios, necesidades
de investigación, existencia de alumnos de masters privados,
etc..
3- La coordinación y la continuidad
de cuidados. Es el principal problema de este tipo de
red, la falta de atención integral al enfermo debido a la
deficiente coordinación entre los dispositivos que no garantiza
una adecuada continuidad de cuidados. Esta dificultad también
se ha señalado como uno de los mayores problemas de las
redes de salud mental de gestión pública (14) pero se incrementa
de forma notable cuando cuatro o cinco empresas diferentes
tienen que coordinarse (10, 11, 12). No es de extrañar que
el enorme gasto que genera un sistema de este tipo haya
llevó a los responsables de la Generalitat a fijar como
uno de los objetivos prioritarios en los presupuestos sanitarios
de los ultimos años (15, 20) la mejora de la coordinación
y continuidad de cuidados, introduciendo elementos destinados
a regular las relaciones entre los distintos proveedores,
es decir controlando ese mercado que tanto defienden, igual
que lo ocurrido en Gran Bretaña. La deficiente coordinación
obedece, en mi opinión, a varios motivos:
- La administración no ha realizado una planificación
real de los recursos según las necesidades de las
poblaciones de cada sector, dejando esto a la iniciativa
privada, lo que ha derivado en unas redes de salud mental
sin ningún tipo de jerarquía y sin un claro liderazgo
que asegure el uso racional de los recursos y un reparto
adecuado de los mismos. Además permite (y financia) la
existencia de servicios paralelos dentro de un sector,
por ejemplo la existencia de consultas externas en casi
todos los hospitales.
- La creación, crecimiento y desarrollo de cada uno de
estos dispositivos ha sido de forma independiente, negociando
sus contratos y programas por separado con la administración
sin unos objetivos comunes lo que ha impedido que exista
una cultura asistencial común, esencial para el trabajo
integrado en una red.
- Como se ha señalado antes la gestión privada introduce
la lógica del mercado y la competencia. Aunque
los movimientos del mercado, como sucedió en Gran Bretaña
(10, 11), son conservadores, de manera que se suelen renovar
los conciertos ya establecidos, y todavía no se ha llegado
al extremo de que una empresa intente hacerse con el dispositivo
que ya gestiona otra, se puede ver como se desarrolla
la competencia en dos cuestiones. Por un lado se compite
por los nuevos recursos y programas, siendo muy dudoso,
tal como están las cosas, que la administración apueste
por el que ofrezca mejor calidad-precio sino por el más
barato. Por otro lado hay una competencia, algo enmascarada,
por la asignaciones presupuestarias de cada dispositivo
dentro de un sector. Por ejemplo si desde los hospitales
renunciaran a las consultas externas dejarían de cobrar
por este concepto y disminuirían sus ingresos, que podrían
ser reclamados por los CSM. Desde los hospitales se justifica
la existencia de estas consultas o de los programas específicos
con criterios clínico-asistenciales cuando lo que hay
detrás es una cuestión económica que se une a los intereses
personales de ciertos profesionales, como he señalado
antes. La competencia de servicios, lejos de mejorar la
calidad individual de cada uno de ellos interfiere en
la planificación y continuidad de cuidados de los pacientes
al condicionar de forma latente la coordinación entre
los dispositivos, por muy buena fe que pongan los profesionales.
Las dinámicas paranoides que se articulan con frecuencia
en las relaciones entre distintos servicios en los modelos
de gestión íntegramente públicos están aquí notablemente
incrementada al tener que defender continuamente su territorio
frente al otro. Es curioso ver las peleas entre los distintos
dispositivos acerca de quién es el culpable de los problemas
asistenciales, mientras la administración se desentiende
de las intervenciones necesarias.
4- La evaluación. Una de las principales
críticas que se hace al sistema sanitario de gestión pública
es la deficiencia del método de evaluación de la calidad
de los servicios y de los profesionales (5, 14) y que incluso
esta podría ser interesada. Se podría esperar que estos
dos problemas se evitaran en un sistema sanitario de provisión
privada como el catalán, que tiene la evaluación de su eficiencia
como uno de sus pilares. Pues bien el método de evaluación
no es muy diferente a aquel que se realiza en el otro modelo,
basándose también en indicadores de actividad (28), y en
mucha menor medida en indicadores de salud de la población
(reflejados en una memoria anual que se presenta al SCS,
que posteriormente devuelve a los equipos los resultados.
Las limitaciones de los indicadores de actividad como método
de evaluación de la calidad asistencial son reconocidos
por la administración (13,15) También es de todos sabido
como se pueden "arreglar" los datos que "no
salen del todo bien" antes de presentar las memorias
anuales y como por otro lado, tareas imprescindibles (implicación
en el equipo, especificidad y calidad de las intervenciones,
etc.) no se reflejan.
La independencia de la evaluación es aún
más dudosa en este modelo desde el mismo momento en que
evaluado (empresa proveedora) y evaluador (administración
financiadora- SCS) dependen el uno del otro. Es evidente
que la empresa proveedora y sus trabajadores dependen del
SCS económicamente y que por otro lado el SCS dependen de
las empresas para dar cuentas de su gestión política. Si
en los modelos de gestión público siempre planea la duda
de que las evaluaciones son interesadas, por qué no pensar
que se esté dando un acuerdo no explícito por el que el
SCS acepte los balances presentados (siempre dentro de unos
mínimos) mientras las empresas no cuestionen el modelo de
gestión en sí.
La potenciación de las medidas liberalizadoras
hace que la evaluación cobre un sentido de amenaza negando
cualquier posibilidad de autocrítica o de reflexión. En
el caso de las empresas pequeñas, con menor capacidad de
competir y de "marketing", esta amenaza es mayor
ya que está en juego su supervivencia. La competencia es
un incentivo perverso basado en el miedo y pone seriamente
en duda la validez de los métodos de evaluación. La empresa
tiene que funcionar para que se renueven los contratos ciertos
de los distintos programas y con la presión cada vez mayor
que existe, el peligro de que se dé una cierta selección
de riesgos (esto es rechazar a aquellos pacientes más graves
que incumplirían los programas por los que se recibe dinero)
es muy real, lo que a mi entender esta ocurriendo por ejemplo
con los programas de trastornos mentales severos que se
están poniendo en marcha.
A esto hay que añadir que la fragmentación
de la red asistencial y la gestión privada en si, limitan
aún más el control y participación por parte de los usuarios,
familiares, organizaciones ciudadanas y sociales e incluso
de los profesionales, a veces atrapados a veces en un doble
rol de gestor/trabajador. En este sentido el mayor peso
reivindicativo recae en las patronales que agrupan a las
entidades proveedoras concertadas cuyos intereses e ideología
no necesariamente coincide con la de los profesionales,
ni entre ellas mismas, y que en cualquier caso no cuestionan
el modelo de gestión en sí.
LOS
PROBLEMAS DE LOS PROFESIONALES Y LOS EQUIPOS
Si a la cantidad de empresas existentes
uno le añade la capacidad de estas para realizar contratos
con diferente número de horas, duración, responsabilidades,
sueldos, horarios, etc. , uno se encuentra que cada profesional
es casi un ejemplar único (incluso dentro de la misma empresa).
No existe una regulación laboral homogénea en el sector,
aunque se está presionando en ese sentido. En general los
sueldos de los profesionales de la red de salud mental en
Cataluña son más bajos que en el resto de España, abundan
los contratos a tiempo parcial y no existen incentivos económicos
ni profesionales para la mayoría. Por este motivo muchos
tienen más de un empleo, en general una consulta privada,
y en menor medida contratos de guardias (la mayoría de las
veces en hospitales de otro sector) o un segundo empleo
en la red pública. La forma en que un profesional resuelve
esta duplicidad pública/privada depende mucho de la ética
del profesional y del servicio, pero en determinados sitios
la delimitación no es muy clara y desde algunos hospitales
y centros se vería con buenos ojos la posibilidad de dar
prestaciones (por ejemplo psicoterapias) pagadas por el
usuario con una cierta tasa. Pero quizás lo más importante
es cómo puede llegar a influir esta precariedad de sueldos
y contratos y el pluriempleo con la motivación y el compromiso
con la sanidad pública. Parece incongruente en un sistema
de mercado, y en buena lógica empresarial, el que no se
favorezca la dedicación exclusiva, y que una empresa tolere
que un empleado suyo pueda trabajar para la competencia
(en este caso la privada).
Como se puede deducir el SCS, a pesar de
ser el organismo financiador, se desentiende de la regulación
los conflictos laborales que pueden surgir al delegar esta
responsabilidad a las empresas proveedoras, que a su vez
alegan las restricciones presupuestarias que les impone
el SCS. La fragmentación de la red se traduce también en
una fragmentación de los trabajadores a la hora de reivindicar
mejoras en su situación laboral, y en una situación confusa
en la que uno no sabe que es lo que tiene que reclamar a
la administración (la que pone el dinero) o a la empresa
(la que lo gestiona). Se podría alegar que en Cataluña existe
una mayor oferta de empleo en comparación con otras Comunidades
y atribuirlo al tipo de gestión, pero parece más lógico
relacionarlo con la menor acreditación de plazas de residentes
y a la lentitud de las reformas.
Sorprende así mismo ver como no existen
políticas de incentivos en casi ninguna empresa, por
lo que la desmotivación y falta de implicación que se atribuye
a los empleados públicos, también es un hecho generalizado.
El único incentivo externo es cumplir con la tarea asistencial
y no crear problemas a la empresa, para mantener el puesto
de trabajo, sin que se valore la calidad de la asistencia
realizada. El grado de implantación de la carrera profesional
también es minoritario y exclusivamente en los profesionales
de ámbito hospitalario y los incentivos los termina proporcionando
la industria farmacéutica como tristemente sucede en muchos
sitios. La investigación, elemento esencial de todo sistema
sanitario y de motivación para los profesionales, está prácticamente
restringida al ámbito hospitalario, con una línea biológica
mayoritariamente. La investigación ligada al análisis y
evaluación de las prácticas asistenciales no están potenciadas
por la administración ni por las empresas proveedoras ni
forman parte de los incentivos profesionales. La competencia
hace que el "marketing" sea un factor importante
en las empresas. Éstas tienen que venderse y tiene por tanto
que enseñar lo bien que funcionan. ¿es posible entonces,
en este modelo, el desarrollo de estudios que evalúen nuestras
prácticas y qué introduzca un elemento crítico a nuestro
quehacer?
Los problemas mas habituales de los equipos
de salud mental (5, 14) como la presión asistencial, la
dificultad en la delimitación de roles y su variabilidad
según el centro, falta de personal de enfermería y administrativo,
indefinición de tareas, desmotivación, etc. , están a la
orden del día en Cataluña. Uno de los argumentos que
más se utilizan para defender la gestión privada es que
esta favorecería la participación de los profesionales en
la organización y toma de decisiones. Esto es un tan solo
un mito interesado, como se puede comprobar si observamos
la realidad de los equipos en Cataluña. En las empresas
grandes las decisiones las toma la junta de gobierno de
los hospitales y en ese sentido el grado de participación
de los profesionales puede ser similar a la existente con
las gerencias y direcciones médicas de los hospitales públicos
con la "pequeña" diferencia de que además de jefes
son los patronos y son los que contratan y despiden.
En los dispositivos gestionados por empresas
pequeñas se da una situación confusa dentro de los equipos.
Estas empresas se iniciaron en los años ochenta como agrupaciones
de profesionales (obligados a convertirse además en gestores)
que funcionaban a modo de cooperativas y en las que casi
todos eran miembros de la empresa. Sin embargo con la progresiva
ampliación de los equipos los nuevos profesionales que se
integran pasan a ser simples contratados que no participan
en las decisiones. Existen por tanto dos tipos de profesionales
trabajando codo a codo, unos que son solo contratados y
otros que tienen el doble rol trabajador/empresario. Es
fácil deducir como esta situación impide una autentica democracia
interna y como esta situación latente, no claramente explícita,
puede distorsionar la dinámica de los equipos.
LOS
PROBLEMAS EN LA FORMACIÓN
En Cataluña existen proporcionalmente una
menor proporción de M.I.R de psiquiatría y P.I.R que en
el resto de España. La creación de una plaza de residente
supone un esfuerzo presupuestario a corto plazo. La disociación
(ideológica/empresarial) que existe en Cataluña en muchas
de las áreas sanitarias entre los hospitales y el resto
de los recursos de la red impide que estos últimos puedan
tener un mayor compromiso a la hora de planificar el número
de plazas necesarias y el tipo de formación. Las plazas
de residentes están adscritas en la práctica a los hospitales
y no a las áreas sanitarias, por lo que los dispositivos
comunitarios que no dependen directamente de un hospital
no tienen residentes asignados. Esta falta de planificación
por áreas de los presupuestos destinados a la formación
de residentes (M.I.R y P.I.R) acarrea dos tipos de problemas.
En primer lugar al haber menos dinero existen menos plazas,
por lo que no es de extrañar que hasta hace uno o dos años
todavía existía la figura de colaborador o asistente voluntario,
que se formaba con los residentes a módico precio (a través
de contratos de guardias o becas ligadas muchas veces a
ensayos clínicos financiados por compañías farmacéuticas).
Este es uno de los motivos por el cual en Cataluña existe
una gran proporción de médicos especialistas sin titulo
oficial, con el consiguiente conflicto cíclico que se produce
en relación a este tema.
En segundo lugar al estar las plazas adscritas
a hospitales no se ha producido una integración real de
los servicios comunitarios a la formación de los residentes
que sigue teniendo un claro predominio hospitalario, incluso
en aquellos hospitales que tiene recursos comunitarios gestionados
por la misma empresa. Este desequilibrio hace que en la
práctica se cumpla aún menos que en otras partes el programa
de la Comisión Nacional de la Especialidad de Psiquiatría
(29), y que se formen profesionales sin una cultura asistencial
común y adecuada al tipo de red asistencial que se pretende,
lo que como señala Tyrer (13) es esencial si apostamos por
una psiquiatría comunitaria.
CONCLUSIONES
González y Rendueles (23) relacionan el
síndrome del Burnout de los terapeutas o síndrome de Tomás
con la caída de una perspectiva idealizadora, utópica sobre
lo que significaba la reforma sanitaria que se llevó a cabo
en España en la década de los ochenta, perspectiva que se
dio entre otras cosas por el contexto de cambio político
de aquella época. Asistimos ahora a un nuevo contexto sociopolítico
en el que la solución que se plantea para mejorar el SNS
es la introducción de la competencia entre proveedores en
el marco de un mercado sanitario, centrando interesadamente
el debate de su reforma al tema de la financiación y obviando
aspectos más importantes. La capacidad de estos métodos
para solucionar los problemas actuales de la atención en
salud mental, de los profesionales y pacientes (¿clientes?),
como se puede ver en la experiencia de Cataluña, no está
demostrada, pero se está convirtiendo en la nueva utopía,
en el nuevo mito. En Cataluña no solo no se han solucionado
los problemas que presentan las redes de salud mental de
gestión pública, sino que este modelo ha repercutido negativamente
en la planificación, coordinación y continuidad de cuidados,
pilares básicos de la psiquiatría comunitaria. Además este
modelo condiciona el funcionamiento de los equipos, no favorece
la participación, precariza las condiciones laborales y
afecta a la formación de los profesionales. Pese a todo
se intenta exportar este modelo al resto de España (véase
el informe de la subcomisión parlamentaria) por una cuestión
más bien ideológica, que a largo plazo pretende terminar
con el sistema sanitario público, tal como lo entendemos
ahora, a través de una estrategia de cambio lento (primero
el modelo de gestión, luego los copagos y el aseguramiento
único y así sucesivamente). Más útil parece que la administración
pudiera escuchar también las reflexiones de los profesionales
acerca de las necesidades, los límites de nuestra práctica,
las reformas necesarias (imprescindibles) (1, 3, 5, 30,
31), pero siempre conservando los rasgos básicos de la sanidad
pública española (sistema integrado, universal, gratuidad,
financiación por impuestos y provisión pública) que lejos
de ser un problema son sus principales logros.
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Como citar esta comunicación:
de
la Mata Ruíz, I. EL MODELO CATALAN DE SALUD MENTAL: EL MITO DE LA
GESTIÓN PRIVADA .
I
Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo
2000 [citado: *]; Conferencia 48-CI-E: [28 pantallas]. Disponible en: http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa48/conferencias/48_ci_e.htm
* La fecha de la cita [citado...] será la del día que se
haya visualizado este artículo.
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