Conferencia

48-CI-A

ANÁLISIS DE LA REFORMA Y DE LA DESINSTITUCIONALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA EN ESPAÑA

• José García
  Jefe de servicio del Centro de Salud Mental. Hospital General de Oviedo.
  E-Mail : jogar7@asturvia.cajastur.es

RESUMEN

Finalmente, el análisis de la Reforma revela que: i) las criticas que se hacen no están determinadas por sus fundamentos teóricos sino por su inadecuada aplicación, y; ii) que es un error equiparar los conceptos de desinstitucionalización y reforma psiquiátricos con el cierre de los hospitales psiquiátricos, sin tener en cuenta que dichos procesos son mucho mas complejos.

ABSTRACT

Psychiatric Reform; Deinstitutionalization; Psychiatric care; Planing Psychiatric Services.

INTRODUCCIÓN

Los procesos de reforma y transformación psiquiátrica ocurridos en las últimas décadas han hecho de la desinstitucionalización una cuestión de gran interés (O´Driscoll, 1993; L`Information psychiatrique, 1988), que ha experimentado una evolución importante en su sentido y significado (Bachrach, 1978; García, 1998; López, 1998). En ella es posible distinguir, según nuestro criterio, tres fases:

La primera relacionada con el estudio de los efectos perversos de las "Instituciones Cerradas", principalmente de los hospitales psiquiátricos, con la crítica a su organización y funcionamiento (Goofman, 1961), y también con las innovaciones terapéuticas introducidas tras la segunda guerra mundial. El objetivo que se propone no es el cese de la utilización del hospital psiquiátrico, sino la modificación de su estructura y funcionamiento.

La segunda fase se asocia con la publicación, en EE.UU., de la "Action for Mental Health", en 1961, y de otras disposiciones ulteriores (Castel y Castel, 1980). En ellas se amplió dicho concepto formulándose nuevas políticas asistenciales que pretendían cambiar el sistema de cuidados al enfermo mental, desplazando el centro de gravedad de la asistencia desde los hospitales psiquiátricos hacia la comunidad, y haciendo de los centros de salud mental el eje de la actuación sanitaria.

Finalmente, en las experiencias de transformación psiquiátrica ocurridas en los últimos años en determinados países europeos (por ejemplo en Italia o en Inglaterra) es posible identificar ejemplos de lo que consideramos como "Tercera Fase", o "Fase Avanzada" del concepto de desinstitucionalización. En ella se postula una nueva manera de entender el manejo de la enfermedad mental, las relaciones de los enfermos psiquiátricos con la sociedad y la provisión de las medidas asistenciales precisas para satisfacer sus necesidades. Dicha concepción tiene como una de sus consecuencias más significativas lo que nosotros denominamos como "normalización" de los cuidados y de la relación del paciente con la sociedad. Este concepto de "normalización" implica, en esencia, la superación del "estatuto especial" que tradicionalmente ha caracterizado al enfermo mental.

La consideración de estas distintas fases es esencial dado que, con frecuencia, bajo la etiqueta de desinstitucionalización se ha realizado un mero "externamiento" de los pacientes de los hospitales psiquiátricos, sin que se hayan desarrollado ni las estructuras asistenciales alternativas precisas para satisfacer sus necesidades sociosanitarias, ni los cambios necesarios para modificar su "estatus". Es mas, se observa que en la mayoría de los países que han intentado poner en marcha transformaciones psiquiátricas siguiendo los principios de la "desinstitucionalización, el cierre de los hospitales psiquiátricos , que se considera ,de manera simplista ,como lo más emblemático de ella, , resulta finalmente ser un objetivo no logrado. 

Las bases teóricas de la "Reforma Psiquiátrica Española" contienen postulados que se corresponden con la "Fase Avanzada" de la desinstitucionalización, aunque éstos como veremos en este trabajo no han tenido la conveniente expresión en su desarrollo y ejecución, Sus objetivos mas concretos pueden ser resumidos en: i) garantizar la atención a la enfermedad mental dentro de la red general de salud y de manera muy específica en los servicios de atención primaria; ii) desarrollar adecuados servicios comunitarios y soportes sociales que posibiliten la rehabilitación y reinserción social de los pacientes; iii) promover cambios en la comunidad que eliminen los elementos de segregación y marginación que afectan a estos pacientes, y; iv) amparar los derechos civiles de las personas con trastornos mentales. Desde estos postulados la cuestión del hospital psiquiátrico adquiere una nueva dimensión, de forma que su cierre no es ya el objetivo fundamental del proceso de transformación, sino la consecuencia indirecta del cambio asistencial.

La "Reforma Psiquiátrica Española" presenta, además, una serie de rasgos adicionales que le dan un carácter muy singular. Éstos vienen determinados por su coincidencia en el tiempo con los procesos de transición democrática y de transformación hacia un estado de derecho, ocurridos en España durante la década de los ochenta. Dichos procesos implicaron cambios muy significativos en la organización sociopolítica y administrativa del país y también en sus estructuras sanitarias.

Aun cuando la "Reforma" se identifica con los cambios ocurridos a partir de la aplicación de determinadas disposiciones, principalmente: el Informe de la Comisión Ministerial y la Ley General de Sanidad, no es una situación que surja de cero, sino que viene precedida y facilitada por una serie de actuaciones que es preciso tener en cuenta. (ver fig. 1)

Figura 1

A partir de 1980 se fueron adoptando, tanto en el ámbito de la Administración Central como de las Comunidades Autónomas, una serie de iniciativas que sentaron las bases para la ulterior implantación de la Reforma Psiquiátrica Española.

En el ámbito autonómico, dichas iniciativas se relacionaron, en general, con: i) la elaboración de "Planes de Salud Mental" en los que se especificaban el desarrollo de los servicios sanitarios y sociales necesarios para realizar la transformación de la atención psiquiátrica; ii) el desarrollo de órganos de gestión de la asistencia psiquiátrica y, sobre todo, la creación de los denominados Institutos de Salud Mental cuya misión fundamental era la de promover y gestionar los procesos de reforma psiquiátrica. Así, por ejemplo, entre 1981 y 1984 se crearon distintos Institutos de Salud Mental (como los de las Comunidades Autonómicas de Madrid, Valencia o Andalucía), se aprobaron planes de Asistencia Psiquiátrica (como por ejemplo el del Gobierno Vasco) o se crearon Direcciones Regionales para la Reforma a la Atención en Salud Mental (Gobierno del Principado de Asturias).

En la Administración Central, entre 1983 y 1985, se promulgaron medidas legislativas de gran trascendencia para los procesos de reforma psiquiátrica que se realizaron posteriormente. Ha sido muy importante la reforma del código civil, en lo que concernía a la asistencia y al internamiento de los enfermos psiquiátricos, promovida por la Ley 13/1983 de Reforma del Código Civil. Mediante ella se derogó el Decreto de 1931 sobre la asistencia a los enfermos psíquicos y se estableció una nueva normativa para los internamientos. De ese modo se equiparaban los pacientes psiquiátricos con los restantes enfermos, suprimiendo el carácter excepcional y discriminatorio con que venían siendo tratados (Diez Fernández, 1998).

En el mismo año se publicó la "Orden del 27 de julio, " por la que se creó la Comisión para la Reforma Psiquiátrica (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1983), que en abril de 1985 hizo público el Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1985).

Finalmente, en 1984, se promulgaron: el "Real Decreto Sobre Estructuras Básicas de Salud", que ordenó la atención sanitaria en el primer nivel, estableciendo las zonas básicas de salud, los centro de salud y los equipos de atención primaria, y el "Decreto Sobre Especialidades Médicas", mediante el que se regulaba la formación medica especializada (Sistema MIR), incluyendo tanto la especialidad de psiquiatría como la de medicina de familia (Real Decreto Sobre Estructuras Básicas de Salud, 1984; Real Decreto Sobre Especialidades Médicas, 1984).

Desde el punto de vista conceptual la "Reforma Psiquiátrica Española" incorpora postulados de la "psiquiatría comunitaria", junto con ideas derivadas de las experiencias previas de transformación. Sus fundamentos, extraídos del Informe de la Comisión Ministerial y del desarrollo que de él han hecho las Comunidades Autónomas, se resumen en una serie de principio generales dirigidos a garantizar:

• Una concepción de la atención a la salud mental de forma integral, e integrada en el Sistema Nacional de Salud.

• Una cobertura universal de las necesidades sanitarias, sin que se dé ningún tipo de selección o discriminación de los pacientes.

• Una ordenación territorial y descentralizada de la atención, tomando como referencia las Areas Sanitarias.

• La definición del Centro de Salud Mental como eje de la organización de los servicios.

• El mantenimiento de la continuidad de cuidados, disponiendo para ello de equipos multidisciplinarios y de dispositivos asistenciales diversificados.

• La redefinición de la hospitalización, poniendo el énfasis en la atención extrahospitalaria y comunitaria.

• La superación del hospital psiquiátrico.

• Una concepción biopsicosocial de la atención a la enfermedad, utilizando como referente el equipo multidisciplinar.

• La coordinación con otros niveles del sistema sanitario, con las agencias sociales y educativas, así como con otros recursos médicos y sociales.

La nueva configuración de los servicios de salud mental.

Para enmarcar el impacto que la "Reforma" ha tenido sobre la configuración de los servicios psiquiátricos, tenemos que tener presente que en la Ley General de Sanidad se considera a las Áreas de Salud como estructuras fundamentales del sistema sanitario. De acuerdo con dicho ordenamiento y con las directrices del Informe de la Comisión Ministerial, el proceso de Reforma Psiquiátrica se realizó- en la mayoría de las comunidades- tomando las Áreas de Salud como base del desarrollo de los servicios psiquiátricos, situándose la puerta de entrada a dichos servicios en las Centros de Atención Primaria. En dicho esquema, el nivel especializado quedó configurado en torno a los Centros de Salud Mental, desplazándose la hospitalización a las Unidades de Psiquiatría de los Hospitales Generales y completándose la organización asistencial con una amplia red de estructuras intermedias y apoyos comunitarios para la rehabilitación e integración social de los pacientes (figura 2). En este esquema, los recursos asistenciales se conciben como una unidad funcional que permita abordar con una perspectiva integral el tratamiento, la rehabilitación de los pacientes, así como la prevención de la enfermedad. El establecimiento de esta estructura asistencial y la consolidación de los procesos de reforma deberían lograr la superación de los hospitales psiquiátricos, haciéndolos innecesarios. 

Figura 2. RED DE DISPOSITIVOS DE SALUD MENTAL EN EL ÁREA SANITARIA

Desde 1973 se había iniciado en nuestro país un tardío proceso de disminución de las camas en los hospitales psiquiátricos que fue gradual y poco intenso, de forma que se llegó a 1978 con 41.261 camas en esos establecimientos (1,14 por 1000 habitantes). Ha sido, por lo tanto, a medida que se ha ido aplicando la "Reforma" cuando se produjo, aunque con notables diferencias entre las distintas comunidades autonómicas, una disminución realmente significativa tanto de camas como de hospitales psiquiátricos, de manera que, en 1994, se cuenta ya con tan solo 15.879 camas en estos establecimientos (0,40 camas por 100.000 habitantes). Dicha reducción se ha enlentecido nuevamente en los últimos años (Tabla 2) (Ministerio de Sanidad, 1994, 1995, 1996). La evolución de la dependencia de las camas de los hospitales psiquiátricos ha experimentado también una clara modificación. Así, mientras en 1978 el 66% dependían de la administración pública, en 1994 esa tasa había disminuido hasta el 48%, habiendo aumentado del 33% al 52% las de carácter privado (tabla 3).

Tabla 1.-

EVOLUCIÓN DE HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS Y UNIDADES PSIQUIATRICAS EN LOS HOSP. GENERALES, Y NÚMERO DE CAMAS PSIQUIATRICAS DURANTE EL PERÍODO 1973-1996

Tabla 2.-

Hasta el inicio de la década de los ochenta el número de camas psiquiátricas en los hospitales generales no había experimentado apenas modificaciones, siendo a partir de 1986 cuando se ha producido un aumento muy significativo, aunque desigual, en su desarrollo. Así, en 1991, encontramos ya 88 unidades, dotadas con un total de 2107 camas (0,54 por 10.000 habitantes). Su número siguió aumentando durante los años siguientes de forma que en 1996, existían ya 109 unidades, con un total de 2467 camas (Tabla 2).

Tabla 3-

. Encuesta nacional de salud mental: ministerio de Sanidad y Consumo. Año 1995-96 y elaboración propia

El incremento de camas psiquiátricas en los hospitales generales no condujo, sin embargo, al abandono de la hospitalización breve en los hospitales psiquiátricos. Así, en el año 1996 existían todavía 29 unidades de hospitalización breve en esos establecimientos, aportando un total de 1562 camas. Y solo 6 de las 17 Comunidades Autónomas (que representan el 28% del total de la población española), habían llegado a suprimir la hospitalización en sus hospitales psiquiátricos. De manera global, las camas para la hospitalización breve existentes en 1996 alcanzan un total de 4029 (1,03 por 10.000 habitantes). En dicha año, el total de ingresos realizados en dichas unidades fue de 63.172 (160 admisiones por 100.000 habitantes). La ocupación de esas camas fue del 79% (Ministerio de Sanidad, 1994, 1995, 1996). Estos datos reflejan una disponibilidad aceptable de camas, pues si consideramos esas tasas de hospitalización y estimamos unas estancias medias de 18 días y un índice de ocupación del 80%, sería suficiente con una dotación de 1 cama por 10.000 habitantes para la hospitalización breve.

La nueva distribución de camas psiquiátricas ha tenido un impacto muy importante en la hospitalización de los enfermos mentales. Así, los ingresos en los hospitales generales experimentaron, entre 1991-1996, un aumento del 36%, con un incremento de los ingresos de carácter voluntario. Todo ello produjo un significativo acortamiento de las estancias medias y una disminución de la violencia que se asociaba a la admisión en los hospitales psiquiátricos. Se mantuvo, pese a todo, un alto porcentaje de ingresos breves en hospitales psiquiátricos (el 28% de todos los realizados en 1996), dándose en dichas unidades unas estancias medias más prolongadas que las de los hospitales generales, lo cual es indicativo de diferencias en su funcionamiento. 

Siguiendo los principios establecidos en la Ley General de Sanidad la atención primaria se ha convertido en una parte esencial del nuevo sistema sanitario, sufriendo unas importantes modificaciones organizativas y funcionales. La cobertura del nuevo modelo de atención primaria se ha ido incrementando de manera progresiva hasta alcanzar una media de un medico de familia por 1.500 habitantes.

Siguiendo ese ordenamiento la extensión de los cuidados de salud mental a la atención primaria ha sido uno de los pilares fundamentales de la Reforma Psiquiátrica y en el Informe de la Comisión ministerial se han identificado las funciones atribuibles a los equipos de atención primaria en el campo de la salud mental. En esta situación, la atención primaria se ha consolidado como la principal puerta de entrada a los servicios psiquiátricos especializados. Así, por ejemplo, en el estudio sobre "rutas asistenciales de los enfermos psiquiátricos" realizado por nosotros en Cantabria en 1993, encontramos que entre el 51% y el 77% de los envíos a los servicios psiquiátricos procedían de los centros de Atención primaria (Vázquez-Barquero, y col., 1993), situándose esta cifra hoy en día en el 80%. Más aun, los índices de derivación de la atención primaria a la especializada son del orden del 11%, y su capacidad de resolución del 89%, lo cual evidencia el enorme papel que esta jugando en la atención a la enfermedad mental (López Muñoz et al. ,1998). Contrasta con este dato el hecho de que en nuestro país, al igual que en otros, los médicos generales todavía identifican tan solo un 50% de sus enfermos psiquiátricos (Vázquez-Barquero y col., 1997). 

Estos han sido los dispositivos que han experimentado un mayor desarrollo como consecuencia de la "Reforma", siendo uno de sus aspectos más visibles (Ministerio de Sanidad, 1994, 1995, 1996). Su distribución ha seguido un criterio de territorialización y descentralización, lo que ha contribuido a mejorar la accesibilidad y a incrementar la equidad en la provisión de las prestaciones. Como consecuencia de dicho desarrollo en 1996 existían a lo largo del Estado Español 555 centros de salud mental (1 Centro de Salud Mental por 70.757 habitantes) (Tabla 4). Su distribución por Comunidades Autónomas sigue siendo muy desigual, de forma que los rangos, en 1996, oscilaban entre 1/36.000 y 1/139.000 habitantes, aunque solo existía una Comunidad Autónoma con una proporción superior a 1/100.000 habitantes.

Tabla 4-

DISTRIBUCIÓN DE SERVICIOS Y TASAS DE HOSPITALIZACIÓN POR CCAA.

Elaboración propia. Datos de Encuesta nacional de salud Mental. Ministerio de sanidad y consumo, 1994, 1995, 1996.

Una cuestión importante es la referente a las dotaciones de personal existentes en estos centros. Se observa que son también dispares, oscilando de manera muy significativa según Comunidades Autónomas y según las dependencia administrativas, siendo las unidades de salud mental del INSALUD, en general, las más insuficientes. En todo caso, todas disponen de una dotación básica integrada por: psiquiatra, psicólogo, enfermera diplomada y administrativo. Los procedimientos y técnicas de intervención utilizados por los profesionales en estos dispositivos presentan una marcada heterogeneidad y también una notoria insuficiencia de las formas más propiamente comunitarias de actuación (gestión de casos, visitas domiciliarias, intervención en crisis, etc.).

En lo que se refiere a la utilización de los Centros de Salud Mental, tanto los porcentajes de primeras consultas como los de consultas totales ha sufrido un incremento constante a lo largo de los años noventa hasta alcanzar, en 1996, la tasa de 9,6 primeras consultas por 1000 habitantes, siendo el total de consultas atendidas de 92 por 1000 habitantes. Se constata, además, un cambio en el patrón de la utilización, con un incremento de la demanda por cuadros psiquiátricos menores, - en un estudio de primeras consultas realizado en Asturias el 57% corresponden a trastornos neuróticos y reacciones de adaptación- y una equiparación de las características socio demográficas de los usuarios con las de los de las demás especialidades médicas. 

Existe poca información fiable sobre la disponibilidad de los dispositivos asistenciales intermedios de tipo comunitario, observándose que tampoco hay unidad de criterio, por parte de las distintas administraciones, a la hora de establecer que tipos se han de crear y cual debe ser la instancia responsable de su desarrollo y gestión. Los únicos datos fiables de que se dispone en el ámbito de todo el estado son los recogidos bajo el epígrafe de "Hospitales y Centros de Día" en las Encuestas Nacionales de Salud Mental (Ministerio de Sanidad, 1994, 1995, 1996). En ellas, se registran, en 1992, 2664 plazas de Centros de Día, que se incrementaron a 3926 en 1995 (9,9 plazas por 100.000 habitantes). Como ocurre con la mayoría de los servicios asistenciales, también en estos, las tasas oscilan de manera significativa de unas Comunidades Autónomas a otras, existiendo muchas que no disponen de ningún centro, mientas que en cuatro de ellas existen 17 o más centros de día. La escasa dotación de este tipo de dispositivos, sobre todo en un escenario de reducción de camas de media y larga estancia en los hospitales psiquiátricos, está teniendo efectos muy negativos tanto en la atención a los pacientes más graves, como en la correcta utilización de las unidades de hospitalización breve.

La Reforma Psiquiátrica ha generado un incremento del número de psiquiatras y sobre todo la incorporación de nuevos profesionales. Así, el número de psiquiatras adscritos a los diversos servicios públicos alcanza en 1994 la cifra de 2015 (5,13 por 100.000 habitantes), evidenciándose nuevamente marcadas diferencias entre las distintas Comunidades Autónomas, cuyas tasas oscilan entre el 3 y el 8,3 por 100.000 habitantes. La presencia de los psicólogos en el sistema sanitario se ha incrementado también de manera progresiva a partir de 1987, hasta alcanzar la tasa de 2,6 por 100.000 habitantes en 1994. Lo mismo ha ocurrido con los Diplomados en Enfermería que, partiendo de unas cifras muy escasas, han llegado a alcanzar en 1994 la tasa de 5,90 por 100.000 habitantes. Si bien es destacable la incorporacion de los nuevos profesionales a los servicios psiquiátricos el papel que muchos ellos desempeñan no está al nivel que exigen los programas de actuación comunitaria que debían caracterizar su quehacer predominante.

Los cambios ocurridos en el Sistema Sanitario Español durante el período que abarca la Reforma Psiquiátrica han afectado también a los programas de formación y obtención de los títulos de Médico Especialista, incluyendo los de Médico Especialista en Psiquiatría. Dichos cambios se instauraron con la aparición en 1984 del Real Decreto por el que se regulaba las Comisiones de Docencia y los Sistemas de Formación y Evaluación de los Médicos Especialistas, incluyéndose dentro de ellos los Especialistas en Psiquiatría. También se ha puesto en marcha, durante este período, un sistema de formación de postgraduado para psicólogos, como Especialistas en Psicología Clínica. En 1993 se publicó la primera convocatoria para esta especialidad, y en 1995 se creó la Comisión Nacional Promotora de la Especialidad de Psicología Clínica, y se aprobó un programa de especialización.

La Ley General de Sanidad contempla la necesidad de articular la participación comunitaria en las estructuras sanitarias, lo que se establece en su articulado a través de los Consejos de Salud que habrán de estar presentes en los distintos niveles sanitarios. Sin embargo, estos artículos no han tenido desarrollo y la participación ciudadana a través de esa vía ha sido prácticamente inexistente. Sin embargo a lo largo de estos años ha surgido un movimiento asociativo de familiares y allegados de enfermos mentales. En 1983, se ha creado la Federación Estatal de Asociaciones de Familiares de Enfermos Psíquicos (FEAFES), la cual en 1991 se transformó en la Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Enfermos Mentales. Este movimiento se deja sentir expresando reivindicaciones para la mejora de la atención, difundiendo publicaciones informativas para los allegados y, en algunos casos creando servicios sociales para el apoyo y la reinserción de los enfermos mentales. 

Con los resultados y datos disponibles se puede afirmar que en el período comprendido entre 1983 y 1996 se ha introducido en nuestro país un nuevo modelo de atención a la enfermedad mental. Lo más destacable de este cambio ha sido, a nuestro juicio, lo siguiente: i) el desarrollo de una nueva estructura organizativa para los servicios de atención a la enfermedad mental, de carácter descentralizado y territorial; ii) la integración de los pacientes y sus cuidados en el sistema general de salud, la cual se expresa fundamentalmente mediante la incorporación en la atención primaria de los cuidados de la salud mental, y en las nuevas formas de internamiento del enfermo psiquiátrico en el hospital general; iii) la creación de una red amplia, generalizada y accesible, de Centros de Salud Mental en la comunidad con una dotación interdisciplinaria y una tasa de un 1 CSM x 71.000 habitantes; iv) la realización de cambios legislativos encaminados a garantizar los derechos civiles y legales de los pacientes y la promoción de actitudes más positivas en la población; v) el aumento de la participación ciudadana en los temas relacionados con la atención a la enfermedad mental, a través de las asociaciones de familiares.

Con todo esto se ha logrado un importante avance en la "normalización" de los cuidados a estos pacientes y una mejora en sus relaciones con la sociedad. Desde nuestro punto de vista, este concepto de "normalización" es esencial para valorar adecuadamente el grado de desarrollo de la "Reforma" y la superación del "estatuto especial" que definía anteriormente la situación del enfermo mental. Se ha conseguido también disminuir la estigmatización asociada a la enfermedad mental y su tratamiento, y se ha propiciado la aparición de nuevos perfiles de demanda, observándose notables cambios en las características socio-demograficas de los pacientes que contactan con los servicios psiquiátricos. Al mismo tiempo se ha establecido una "carta de derechos" , mediante el Real Decreto de Ordenación de las Prestaciones del Sistema Nacional de Salud (1995), que ampara y da base legal a la exigencia de una atención adecuada.

Aun cuando los cambios ocurridos son muy significativos, sobre todo teniendo en cuenta el punto de partida, la complejidad de los objetivos, y el limitado período de tiempo en el que se han desarrollado, persisten marcadas deficiencias en la situación asistencial, y notables variaciones y desigualdades entre las distintas Comunidades Autonómicas, que producen injustos agravios en las prestaciones que pueden recibir los pacientes. Nuestro análisis revela que la parte más deficiente de la Reforma Psiquiátrica se centra en el insuficiente desarrollo en la comunidad de servicios intermedios y de apoyo, así como de los programas de rehabilitación y acogida de los pacientes. Esta situación, se hace especialmente evidente en la persistencia de importantes barreras para la utilización de los servicios sociales generales y de las estructuras de apoyo comunitarias; en las marcadas defienciencias de coordinacion de las estructras sanitarias y sociales, y; en la falta de inciativas para incluir a pacientes mentales en programas de formación profesional y fomento del empleo, con notable asimetria con lo dispuesto para otros colectivos de discapacitados. Consideró que este es una cuestión importante pues aunque los servicios de salud mental fueran muy "fuertes y estuvieran bien dotados" es iposible que `puedan responder a todas las demandas de apoyo social que se producen, teniendo que recurrir a los servicios sociales generales o inespecificos, para lko que es preciso desarrollar una actividad transversal entre distintos servicios.

También se detectan deficiencias en el escaso desarrollo de los programas de intervención comunitaria, en la insuficiente formación de los profesionales en estas materias y, de manera muy concreta ,en la marcada ausencia de criterios y datos a escala nacional que permitan monitorizar este tipo de servicios y programas. Se constata además en nuestro análisis que esas carencias están teniendo un efecto muy negativo en los procesos de desinstitucionalización, en el cierre de las unidades de internamiento breve en los hospitales psiquiátricos, en el funcionamiento de las unidades de agudos de los hospitales generales, y también, y esto es lo realmente grave, en los proceso de recuperación de muchos pacientes y en la sobrecarga que soportan muchas familias.

De especial interés es el análisis de la influencia que la "Reforma" ha tenido en los procesos de destitucionalización de los pacientes y en el cierre de los hospitales psiquiátricos. Nuestro estudio revela que los resultados obtenidos son insuficientes, pues aun cuando, en tan solo doce años, el numero de camas se ha reducido en un 60%, y algunos hospitales psiquiátricos han sido cerrados, lo cierto es que persisten en el "sistema" fuertes tendencias a su conservación y mantenimiento, tanto con funciones de internamiento prolongado como breve. Estas tendencias están propiciando una desaceleración en los procesos de desinstitucionalización., que no puede atribuirse exclusivamente a la complejidad que entraña el manejo del residuo de pacientes psiquiátricos con patologías graves, o a las dificultades de realojarlos en los insuficientes servicios comunitarios creados, sino que es también consecuencia de una falta de voluntad política y de un estancamiento en las motivaciones técnico-profesionales. En el mismo sentido apunta el hecho de que el proceso de transformación ocurrido en algunas comunidades no garantiza que el desarrollo de servicios comunitarios (por ejemplo de centros de salud mental u hospitales de día) vaya seguido de una superación de las formas tradicionales de atención a la enfermedad mental (por ejemplo reducción de las hospitalizaciones y de la utilización del hospital psiquiátrico). Así, dos de las comunidades que presentan tasas más altas de hospitalización en los hospitales psiquiátricos disponen de una dotación de centros de salud mental y de plazas en centros de día especialmente altas (ver Tabla 5). Parece por lo tanto que la hospitalización y la utilización de los hospitales psiquiátricos no dependen únicamente de la disponibilidad de servicios alternativos, sino de otras variables y sobre todo del funcionamiento de los recursos humanos y de sus estrategias de intervención.

Se plantea, por tanto, la cuestión de si la persistencia del hospital psiquiátrico es consecuencia de una limitación inherente a los procesos de desintitucionalización o si por el contrario es el resultado de una reticencia político/técnica a ponerlos en marcha. El carácter autonómico de la "Reforma", con sus notables diferencias en el desarrollo y en las modalidades de aplicación, demuestra que cuando existe la voluntad política y se acompaña del compromiso profesional de ponerla en marcha es posible avanzar de manera muy notable en los procesos de reforma y desinstitucionalización psiquiátrica. Las argumentaciones de que tales procesos van inevitablemente acompañados de un abandono de cuidados que se expresa, por ejemplo, en un aumento de la violencia, o del fenómeno de los pacientes sin hogar, no parece reflejarse en los estudios realizados en nuestro país (Muñoz y col., 1995; Vega y col. 1995), no pudiendo por lo tanto ser utilizadas como argumento para el bloqueo de dichas transformaciones.

Otra cuestión significativa, que requiere un análisis, es la integración de los recursos psiquiátricos en las áreas de salud y de estos con la red sanitaria general. Del primer aspecto tenemos que decir que la integración de las reded de salud mental en el área de salud no han alcanzado el nivel que es exigible, persistiendo descoordinacion y fracionamiento, que producen cortocuitos en el flujo asistencial, impiden asegurar la cotinuidad en la atención y añaden evidentes ineficiencias en el "subsistema". El segundo, está el relacionado con las repercusiones que la integración de las redes de salud mental en el sistema sanitario general ha tenido para el desarrollo de los servicios psiquiátricos. Hay que decir que si bien la integración ha sido benificiosa, sobre todo porque facilita la equiparación del paciente psiquiátrico con el resto de los pacientes, ha tenido sin embargo aspectos negativos. Estos han surgido , en gran medida, por la dificultad que tienen las estructuras de gestion sanitaria general para comprender ciertas especificidades de los cuidados al enfermo mental, sobre todo las que mas se apartan del modelo medico-biologico tradicional. Dada las repercusiones negativas que tiene esas disfunciones, a efectos de la asignación de fondos y el desarrollo de determinadas unidades y programas, urge analizarlas y corregirlas.

Finalmente queremos indicar que todo proceso de cambio y transformación asistencial precisa de la definición de criterios objetivos de calidad en las prestaciones y en el funcionamiento de los servicios, y por supuesto de sistemas de monitorización y evaluación que permitan garantizar su eficiencia. Es éste por lo tanto un elemento esencial que se echa en falta en la reforma de nuestro país, pues si bien existe a nivel nacional un sistema de informacion, la denominada "Encuesta Nacional de Salud Mental", la información que aporta es limitada, de escasa precisión y utilidad para evaluar los procesos de transformación institucional y sus repercusiones sobre la población y los pacientes. 

A la luz de los datos obtenidos en nuestra revisión podemos concluir que:

1. La Reforma Psiquiátrica Española, en su aplicación, todavía no ha alcanzado el estadio correspondiente a lo que nosotros definimos como "Fase Avanzada", existiendo evidentes insuficiencias de servicios intermedios y apoyos comunitarios complementarios, así como de programas de intervencións comunitaria, lo cual impide garantizar el tratamiento integral y continuado de los trastornos mentales, así como la autonomia y la participacion social de los pacientes.

2. Existen incluso Comunidades Autónomas en las que todavía no se satisfacen de manera plena los requisitos de la "Segunda Fase ", en la que el objetivo es, como ya hemos indicado, desplazar el centro de gravedad de la asistencia desde los hospitales psiquiátricos hacia la comunidad, haciendo de los centros de salud mental el eje de la actuación sanitaria.

3. Las críticas que se han hecho a la desinstitucionalización se derivan mas de deficiencias en su ejecución que de sus bases teóricas y conceptuales. En este sentido conviene recordar que de manera muy simplista se ha tendido a equipara "Reforma Psiquiátrica" y desinstitucionalización con cierre de los hospitales psiquiátricos, sin tener presente que dicho proceso es mucho más complejo, e implica cambios profundos que afectan tanto al nivel sanitario como al político y social.

4. La atención prolongada que requieren en muchas ocasiones las personas con trastornos mentales graves exige la integración de actuaciones y recursos dependientes de diversas áreas administrativas- servicios sociales y sanitarios- y ,en ocasiones, de organizaciones sin fines de lucro. Plantea el reto de la complementariedad y de la transversalidad, y consiguientemente, de estilos de trabajo y formas de organización que los hagan factibles

5. Que la ejecución de procesos de transformación asistencial tan complejos exigen un compromiso político, técnico y social amplio que ha de ser mantenido de manera continuada a lo largo del tiempo y que ha de ser amparado ante los cambios políticos o administrativos.

6. Finalmente, que para completar de manera adecuada el proceso de Reforma Psiquiátrica, se considera esencial incorporar, junto a los adecuados sistemas de evaluación de necesidades, criterios de calidad y estrategias de seguimiento y evaluación de las transformaciones que se vayan realizando .

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Como citar esta comunicación:

García, J. ANÁLISIS DE LA REFORMA Y DE LA DESINSTITUCIONALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA EN ESPAÑA. I Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado: *]; Conferencia 48-CI-A2: [17 pantallas]. Disponible en:  http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa48/conferencias/48_ci_a2.htm
* La fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.