Se estima que los trastornos mentales constituyen una de las epidemias del próximo siglo por el incremento de los factores adversos tanto en los paises de baja renta como en el primer mundo. Al tiempo, existe una gran incertidumbre sobre el futuro de la sanidad y de la atención a la salud mental, sobre cuál será el modelo de cuidados en las próximas décadas, tan amenazada hoy la asistencia a los trastornos mentales por la crisis de sus soportes financieros y por el debate entre práctica psiquiátrica y práctica en salud mental: pragmatismo neuropsicofarmacológico frente a una acogida integral y comunitaria del paciente. Tratamiento del trastorno mental severo versus patologías menores. Desgana o burnout de los profesionales como síntoma de una sociedad opulenta. Necesidad de redefinir las prácticas, las profesiones de la salud mental y su actuación conjunta. La complentaridad de lo sociosanitario. Ética de los profesionales y el compromiso ciudadano: necesidad de una nueva liga de higiene mental.

Hablar de la salud mental del futuro, de ese inmediato próximo milenio, nos lleva necesariamente a examinar la situación de la salud mental hoy; nos obliga a referirnos a los múltiples factores, biológicos, sociales, ambientales, psicológicos, que la determinan; nos obliga a preguntarnos por nuestra sociedad, por su trabazón social, por su conciencia cívica, por las formas de asumir las relaciones sociales que tienen nuestros gobiernos, los políticos que elegimos; por su forma de entender el cuidado; y a preguntarnos sobre los modelos de atención, sobre la eficacia de nuestro trabajo, de nuestros programas y técnicas, sobre la respuesta que los profesionales de las diferentes disciplinas de la salud mental estamos dando al malestar psicológico de las poblaciones, sobre su eficacia y equidad y universalidad.

La manera de afrontar la enfermedad, la invalidez y el cuidado definen a las sociedades y determinan su futuro.

Pero detengámonos un momento para resaltar la magnitud del problema, para tomar conciencia, a través de unas pocas cifras epidemiológicas de la magnitud de un problema que las autoridades sanitarias internacionales estiman afecta a cerca de 1500 millones de personas de las 5.800 millones de la población mundial.

Estamos hablando de 400 millones de personas aquejados de trastornos de ansiedad, de los 300 millones que sufren trastornos depresivos, de 45 millones que padecen esquizofrenia; de los cientos de millones de personas atrapados en el alcoholismo -se calcula que las enfermedades relacionadas con el alcohol afectan del 5 % al 10% de la población mundial- o por las otras adicciones, que implican una fuente principal de morbilidad y uno de los mayores negocios criminales del mundo; o estamos hablando de la importancia mundial del suicidio (que representa el 1,5% del conjunto de la mortalidad mundial).

Cifras que son solo la punta de un iceberg, la morbilidad y la mortalidad detectada. La enfermedad mental no se reduce a los grandes trastornos, a las grandes crisis, la mayoría de las veces son pequeñas molestias, ansiedad, insomnio, tristeza, miedo -a veces con sufrimiento físico-; dificultades emocionales que limitan la capacidad de vivir y que pueden prolongarse en el tiempo, más aún sino hay una respuesta técnica adecuada.

En cualquier caso, los trastornos mentales representan una carga de enfermedad -medida de años de vida perdidos por discapacidad- superior al cáncer y a las enfermedades cardiovasculares. Y son cifras en aumento.

Como en aumento están los factores adversos, que permiten y desarrollan las enfermedades mentales, las circunstancias que hacen vulnerables a grandes sectores de la población mundial tanto en los países ricos como en los pobres.(Que conspiran contra la humanidad de decenas de millones de personas, dice un informe de Naciones Unidas).

Sabemos que los trastornos mentales no son la simple consecuencia de las condiciones sociales adversas, pero también que la pobreza, la falta de seguridad, la violencia y la ausencia de relaciones familiares saludables en la niñez y el trauma psicológico o la experiencia de pérdidas significativas son factores que influyen en la vulnerabilidad de la persona a las enfermedades mentales y en el curso que siguen.

Pues por mucho que las investigaciones actuales se centren en los indicadores biológicos específicos, factores como el grupo étnico, el sexo, la clase social, el medio y el abuso concurrente de alcohol y drogas tienen un gran efecto sobre el desarrollo de buena parte de los enfermedades mentales. Una revista de la Asociación Psiquiátrica Americana, el American Journal of Psychiatry (1996; 153 (3): 392-396) ,señala, en un estudio sobre 2200 ingresos hospitalarios involuntarios de 1755 pacientes psiquiátricos, que el perfil del paciente con más elevado riesgo de ingreso se trataría de un varón joven, soltero, afroamericano con esquizofrenia.

En otro estudio reciente realizado en Holanda con individuos nacidos en el oeste de este país durante el período 1944-1946, se observo un mayor riesgo significativo de padecer esquizofrenia (riesgo relativo del 2,0) entre los nacidos en el llamado "invierno de hambre holandés" de 1944-45 (Archives of Psychiatry 1996; 53 (1): 25-31).

Y en este sentido, el informe Salud Mental en el Mundo (Washington, OPS/OMS, 1997), realizado para Naciones Unidas por un equipo de profesionales de la Universidad de Harvard, considera que las trastornos mentales aumentaran debido al desmedido incremento de las circunstancias adversas. Entre estas cita la existencia entre un 20 y un 75 por ciento de mujeres víctimas de la violencia familiar, el aumento del maltrato y el abuso a los niños, mediante la explotación sexual, la esclavitud laboral y el abandono, tan frecuente en muchas partes del mundo; la existencia de millones de refugiados, de gentes desplazadas por conflictos bélicos o persecuciones políticas; limpieza étnica y violaciones masivas de los derechos humanos que se producen en todo el mundo. Poblaciones frágiles, en alto riesgo de padecer trastornos depresivos, de ansiedad, estrés postraumático u otros tipos de enfermedad mental. Poblaciones cuya salud ha podido quedar comprometida por varias generaciones.

El informe de NU identifica diferentes enfoques que en la ausencia de una teoría o modelo que explique de manera integral la totalidad de los problemas sociales, del comportamiento y de la salud mental, pueden servir para elaborar estrategias de intervención.

1º La calidad del medio social en que se desenvuelve la persona está íntimamente ligada al riesgo de que ésta llegue a padecer una enfermedad mental y a la probabilidad de que la enfermedad se vuelva crónica. La esquizofrenia no es una "enfermedad social" y, sin embargo, los factores sociales y culturales influyen poderosamente en su evolución y en las probabilidades de recuperación. Las pérdidas significativas, los traumas sufridos en la niñez y aquéllos vividos por personas relativamente indefensas, juegan un papel predominante en el desencadenamiento de episodios de depresión, con pocos recursos personales y sociales.

2º La violencia en la comunidad está relacionada con la aparición de trastornos de estrés postraumático, desarraigo y depresión. La elaboración de estrategias eficaces de prevención y tratamiento requiere un estudio de todas estas situaciones.

3º Hay que tener en cuanta que muchos de estos problemas forman una "espiral viciosa". Los niños que han sido victimas de abuso tienen más probabilidades de convertirse con el tiempo en abusadores.

4º Las condiciones de desigualdad económica y ausencia de prestaciones sociales, generan círculos de pobreza y desesperación relacionados con la enfermedad que hipoteca el futuro de las poblaciones afectadas.

En Europa, por poner un ejemplo cercano, el vertiginoso desmoronamiento de los regímenes políticos del Este (y las dificultades en el proceso de transición a una economía de mercado de estos países) ha empujado, está empujando en estos momentos, he ahí las matanzas servias y los bombardeos de la OTAN en la antigua Yugoslavia, a situaciones extremas a amplios grupos de población, con violaciones masivas de los derechos humanos de incalculables consecuencias para la salud mental de las personas afectadas (en salud general, han supuesto un descenso de la media europea de la esperanza de vida. Hacía 1970, la diferencia entre la esperanza vida en la Unión Europea y en los países del Este era de 2,5 años, en 1995 se sitúa en 11 años).

Agencias internacionales informan que, aún en los países de baja ingresos que se han "modernizado" recientemente, y hasta incrementado su esperanza de vida, ésta se ha deteriorado gracias a cambios masivos en la sociedad y a un marcado descenso en el crecimiento económico.

De todas formas, a pesar de que las alteraciones de la salud mental están vinculadas a la pobreza, la prosperidad no se traduce necesariamente en bienestar individual o social. Al igual que más años a la vida significan poco sin salud. Los estudios epidemiológicos de los últimos cincuenta años en Europa Occidental y en Estados Unidos indican la alta prevalencia de algunos problemas de salud mental (depresión, suicidio, abuso de alcohol y drogas, trastornos de la alimentación). Problemas que nos remiten a un estilo de vida poco saludable, cuando no claramente patógeno.

Decía Bertolt Brech no digáis es normal, ante determinadas hechos frecuente, para que lo habitual no se convierta en natural. La brecha entre la riqueza y la pobreza y el incremento de los inútiles sociales, del sobrante social excluido en uno y otro mundo, está creando dos referentes éticos en el mundo, que implican dos formas de ver, de entender y de actuar sobre la realidad. De una parte, hay ética una para buena parte de los habitantes de los países ricos; por otra parte, hay una ética para los excluidos, para la bolsas de miseria del primer mundo y para la inmensa mayoría de la población de los países pobres o en vías de desarrollo. Para los primeros, se trata de una ética producto de una política defensiva, que, por ejemplo en nuestros oficios, en el mundo de la sanidad, de los profesionales sanitarios, viene a representarse en el consentimiento informado, exigencia de libertad, de autonomía, de compartir información y riesgos, ante las mayores exigencias de una sociedad más horizontal, más culta y democrática. Para los otros, para las poblaciones excluidas de uno y otro mundo se trata de una ética de la supervivencia, la defensa de los derechos fundamentales de la persona, de los derechos humanos.

En la sociedad del primer mundo, la patología -cada sociedad tiene sus preferencias- se expresa por la anorexia y la bulimia (por los trastornos de alimentación) y por la idiocia moral de la que habla Bilbeny (los trastornos psicopáticos).En los países pobres las patologías son carenciales e infecciosas, productos de la miserabilización de la vida: retraso mental, alcoholismo, SIDA, violencia. La pobreza se traduce en hambre y desnutrición, condiciones de vida inadecuadas, mayores riesgos para la salud y ausencia de servicios de atención.

Esbozado el problema epidemiológico, pasemos ahora a preguntarnos por las formas de atención, por la manera como afrontamos los problemas de la salud mental hoy. Unas formas de atención que están condicionada en cada país por su sistema sanitario.

Recordemos que la idea de higiene mental, de salud mental, surge con el siglo, de una modernidad ilustrada que cree en el progreso, en sociedades más igualitarias y más justas. Entronca con el poderoso movimiento de salud pública del primer tercio del siglo, que en psiquiatría va a reflejarse en la creación de dispensarios de higiene mental y en la política de puertas abiertas de asilos y manicomios, en Francia y Reino Unido, y sobre todo, en la fuerza del movimiento ciudadano y profesional que reúne 4.500 delegados de 53 países en el 1er Congreso de Higiene Mental celebrado en 1929 en Washington.

Congreso organizado por Cliffor Beers, un ex paciente, varias veces hospitalizado y autor de un libro, La mente que se encontró a sí misma, que conmovió a la opinión pública norteamericana. Dos de nuestros compatriotas, propulsores, por cierto, de la la psicología en España y en el mundo, Mira López y José Germain, estaban entre los Congresistas, representando a la recién creada Liga de Higiene Mental española.

Pero fue años después, cuando se consolida la idea de transformar las formas de atender los problemas mentales. La idea de reforma psiquiátrica, de la salud mental comunitaria, la preocupación por la situación de los enfermos mentales, por la vulneración de sus derechos básicos en las grandes instituciones manicomiales, se inicia tras la II Guerra Mundial, en momentos de reconstrucción del lazo social tras la brutalidad de la guerra.

Es un compromiso ético de las fuerzas políticas vencedoras: también un imperativo social. Tras el horror bélico se crea la esperanza en las poblaciones de un mañana mejor, de una sociedad más solidaria y más justa. El Servicio Nacional de Salud y la desinstitucionalización en el Reino Unido, la política de sector y la psicoterapia institucional en Francia.

Después surgirá en EEUU con la nueva política social, la nueva frontera del presidente Kennedy, o en la Italia de los años sesenta; y en España con la transición democrática; o por poner el último ejemplo, en Brasil, a la salida de la dictadura militar, a principios de los años 90.

Son situaciones en las que los poderes públicos asumen políticamente la salud mental, momentos históricos cuyo horizonte es el Estado del bienestar, la universalización de las prestaciones sanitarias y sociales, su equidad: reforzar el lazo social por medio de la redistribución social de la renta.

A partir de aquí se va a desarrollar un amplio proceso que va a modificar sustancialmente la atención a los problemas de salud mental, acercando la psiquiatría a la asistencia sanitaria general y modificando la idea que de la enfermedad y de las especialidades de la salud mental tenía tanto la población y sus representantes como los propios profesionales. Cambia la asistencia a la población y cambia positivamente el imaginario social sobre la locura y sus instituciones.

Un cambio de cuya profundidad va a responder el grado de desarrollo sanitario de los países, la universalidad de su cobertura sociosanitaria. El desarrollo de la salud mental no puede pasar de tentativas pilotos, aisladas, en países donde no hay sistemas de salud públicos, o sus programas son escasos. No es de extrañar que la desinstitucionalización adquiriera en EEUU, salvo en unos pocos Estados, características "salvajes, y que el gran número de externados de los hospitales psiquiátricos incrementaran el ya alto número de pobres abandonados a su suerte.

No me cansaré de repetir que no hay atención comunitaria sin un Estado social, como no hay cuidado ético sin dignidad ni humanidad.

Una atención comunitaria exige un sistema de salud universal y equitativo, descentralizado y participativo, lo que ha venido denominándose Sistema Nacional de Salud, como el que contempla la Ley General de Sanidad española de 1986. La organización unitaria de los servicios y la integración de los tres niveles clásicos de atención, de la educación para la salud a la rehabilitación, con una financiación fundamentalmente pública, que permita la toma a cargo de las poblaciones y no sólo del sujeto enfermo, es condición de posibilidad para una salud comunitaria.

Con todo, la atención a la salud mental ha cambiado en prácticamente todo el mundo, al menos en el llamado primer mundo y en los países en vías de desarrollo. Y ha cambiado por la fuerza de los hechos. Muchos hospitales psiquiátricos han cerrado sus puertas, se han creado estructuras alternativas que atienden los problemas de salud mental en la comunidad, los programas de rehabilitación y soporte social han hecho posible hacer frente a la vieja y nueva cronicidad. Las autoridades, tantas veces ambiguas, tan preocupadas por ancestrales fantasmas o simplemente por el miedo a encarecer los costos de la atención a la salud mental, han terminado, en buena parte de los países por aceptar la necesidad social del cambio y generalmente han sacado beneficios políticos por ello.

Hoy, en este final de siglo, agotado el eslogan de la OMS, salud para todos en el año 2000, o desplazado el objetivo al Siglo XXI, las preguntas ya no están tanto en las carencias, que son importantísimas, y en todo el mundo, sobre todo en recursos de atención a la cronicidad, y en la escasez de los programas comunitarios, de prevención, de grupos en riesgo; las preguntas están en cual será el escenario, cuál será la respuesta social a las demandas sanitarias y sociales. ¿Hasta dónde la solidaridad en este mundo de valores inciertos? ¿Cómo será el nuevo sistema? Las viejas estructuras y principios ya no sirven, pero aún no se conocen otros que los sustituyan.

Y las preguntas están, y esto nos importa especialmente a los profesionales de las distintas disciplinas de la salud mental, en el emerger de una nueva mentalidad profesional, en la amenaza para los servicios de salud mental de una vuelta a la neuropsiquiatría, a un psiquiatría burdamente biológica, acorde con una cultura instrumental, del manejo: una propedéutica única, un vademecum único y certero para todos los trastornos. Todo es química: desde el sentimiento al juego y todo tiene su píldora eficaz. Versión psi del pensamiento único.

Tras este fervor biológico, neuropsiquiátrico, está el desembarco de la empresa farmacéutica que a través de las drogas atípicas, con sus elevados costes y su elevado poder de compra -de asociaciones de familiares, de usuarios, de profesionales-, invade todos los espacios, está robando el discurso de la psiquiatría social. De pronto ha descubierto la rentabilidad de combatir el estigma de la esquizofrenia, la rehabilitación, el apoyo comunitario (eso sí situándolo a otro nivel, con lo sociosanitario). De la depresión, aupada ayer por los nuevos antidepresivos, se pasa hoy a la esquizofrenia, a través de los nuevos neurolépticos.

Al tiempo, surge un debate sobre la eficiencia del modelo de atención construido en las últimas décadas, provocado por estudios que sostienen que no se ha conseguido mejorar las patologías más graves y, sin embargo, se han distraído recursos hacia patologías menores o simples "problemas de la existencia".

Se alzan voces airadas solicitando el divorcio entre la salud mental -concepto ambiguo que exige continuas matizaciones- y la psiquiatría. Autoridades y líderes de opinión defienden una vuelta a la psiquiatría neuropsiquiátrica, con una práctica claramente diferenciada de las acciones de salud mental, relegadas para psicólogos, trabajadores sociales y enfermeros.

Se pone en entredicho el modelo de reforma y la propia definición de la práctica psiquiátrica, de la propia psiquiatría y de las otras disciplinas de la salud mental. Se cuestiona la dimensión antropológica del quehacer psíquico, su función social. Se confunde lo sociosanitario, que es complementaridad, acción conjunta de los servicios sanitarios y sociales con la creación de una red paralela y de segundo orden, en mor de una vuelta al elitismo médico.

No son gestos aislados. En una reunión del Consejo Regional Europeo de la Federación Mundial de la Salud Mental en 1996, se planteó el debate sobre si habría o no que escindir la salud mental de la psiquiatría. Debate que ya había introducido el presidente del Consejo, John Henderson, en el editorial del último número de Boletín de este organismo (The Mental Health Observer), recogiendo las declaraciones de varios psiquiatras de reconocido prestigio, sobre la necesidad de cambiar de estrategia, apoyadas entre otras cosas en "la evidencia clara en este fin de siglo -cito textualmente- que la mayoría de las enfermedades mentales tienen una base biológica y una parte de ellas son transmisibles, al menos para una parte, por los factores genéticos". Termina el presidente europeo de la Federación Mundial de Psiquiatría, antiguo responsable regional de la OMS, apuntando algunas consecuencias: "En una perspectiva práctica, el divorcio conducirá a la eliminación de los departamentos de salud mental en el seno de las universidades, de los departamentos gubernamentales a nivel local, regional y nacional. Por otra parte, será necesario suprimir la División de Salud Mental de la OMS. Los departamentos de psiquiatría desaparecerán y serán reemplazados por la neuropsiquiatría. La salud mental será arrinconada en los dominios de la ciencias sociales, departamentos de servicios sociales, bienestar y medio ambiente".

Más allá de cuestiones terminológicas, o de conceptos sobre los que hay que pensar -señalando sus limites, sus competencias-, el tema adquiere su verdadera relevancia en la organización de la asistencia sanitaria, hoy en redefinición en casi todo el mundo por cuestiones de eficiencia. No es tanto la desviación de recursos a patologías menores, problemas de la existencia o del vivir, en detrimento de patologías más graves, como por el abandono de buena parte de los trastornos mentales severos, de los crónicos, en el "campo de la salud mental comunitaria", formado ahora por un conjunto de psicólogos, asistentes sociales, terapeutas ocupacionales y enfermeros . Quedaría una psiquiatría, de nuevo amurallada en el hospital y en una supuesta cientificidad biológica, ocupándose del "caso agudo".

Respecto al argumento principal de los políticos: el incremento del presupuesto en la atención comunitaria, hay que insistir en su falacia. Hay suficientes estudios realizados (algunos de reciente publicación) que demuestran que los programas asertivos en la Comunidad o los programas de seguimiento en la comunidad, con cerca de tres décadas de funcionamiento, no resultan más caros que el internamiento en los hospitales psiquiátricos y son mucho mejor aceptados por los pacientes ( y esto en un país como EEUU caracterizado por su ausencia de cobertura pública social y sanitaria).

El ensayo de nuevos modelos de gestión), la necesidad de flexibilizar y optimizar el sector sanitario, la autonomía de gestión, los consorcios, entidades públicas sanitarias, fundaciones, que ahora se están introducción en España; no significan necesariamente el abandono de lo público, no deben significar la pérdida de la equidad y la universalidad, ni una fragmentación de las prestaciones con abandono de la cronicidad y las patologías llamadas leves.

Tras las nuevas formas de gestión hay un espejismo, una trampa: en algunas ocasiones ya descubierta en países cercanos , donde la competencia, el mercado interno, está siendo sustituida por la colaboración. Algo semejante pasó con los gerentes en los años ochenta: se creyó que había que "desanitarizar" las direcciones , que mejor valía cualquier técnico empresarial, frente una casta médica poco responsable económicamente. Pero se ha visto que los servicios sanitarios no son igual a fábricas de conservas. .

Para completar la situación de los servicios sanitarios, de las instituciones de la salud mental, queda algo no menos importante. A toda esta situación hay que añadir la desgana del personal sanitario. En los medios profesionales del hipernutrido primer mundo, se impone el síndrome del profesional quemado. Es un síndrome, como la anorexia y la bulimia, propio de sociedades opulentas. Que se introduce, en el mejor de los casos, ante las dificultades de cambiar las cosas. Pero sobre todo, al comprobar la dureza de la tarea psiquiátrica. Al comprobar que la actuación terapéutica es, cuando menos, incierta. Que buena parte de nuestros pacientes nos acompañan de por vida. Su cronicidad nos impregna. En muchos de ellos nos reconocemos. Sus pequeñas miserias, fobias, miedos, angustias, vicisitudes vitales son las nuestras: los que difícilmente sobrellevamos (con o sin análisis personal). La sociedad nos exige no solo controlar la locura, el acto psicótico imprevisible, sino remedios eficaces para el malestar cotidiano. Nos exige, una vez más, hacer frente a sus males: toxicomanía, delincuencia. Psiquiatrizar el mal: violadores, torturadores, psicópatas.

Al tiempo hay un retroceso en la opinión pública que se expresa claramente en la prensa: vuelve el fantasma de la peligrosidad, de la criminalización de la locura. El movimiento de reforma psiquiátrica, desinstitucionalizador y comunitario, vuelve a ser sospechoso en los forjadores de opinión: de nuevo la prensa culpa a los románticos y utópicos reformadores, de la violencia callejera, de las violaciones; los "sin techo" se convierten otra vez en enfermos peligrosos. De nuevo se camufla la marginación social, la existencia de un paro estructural, los graves problemas del alcoholismo y del tráfico de drogas, en la supuesta peligrosidad del enfermo mental, en la política de puertas abiertas, en el cierre de los manicomios.

Una noticia aparecida hace un mes en El País informando de la propuesta del ministerio británico del Interior de internar a los perturbados mentales socialmente peligrosos, aunque no haya mediado delito alguno, significaría, de prosperar, una vuelta a leyes de Peligrosidad Social, de tan probada arbitrariedad e inseguridad jurídica para el conjunto de los ciudadanos.

Pudiera parecer que no estemos en los mejores tiempos para el desarrollo de la salud mental. Los principios de la salud mental comunitaria, de la reforma psiquiátrica, o dicho de otra forma, el modelo de una salud mental pública, comunitaria, social, alternativa son hoy minoritarios. No cuentan con el consenso social ni con el apoyo político, más allá de las palabras.

Y sin embargo, han alcanzado posiciones importantes y difícilmente reversibles. Son un elemento esencial en la legitimación social de los gobiernos. Más aún no han sido remplazados todavía por un nuevo modelo, por un nuevo paradigma..

Ni la farmacopsiquiatría ni el mercado como política de gobierno son una respuesta para el desarrollo de la salud mental. Hoy, cuando acabamos de celebrar el 50 aniversario de la Declaración Universal de los Derechos Humanos, la salud se impone, como un derecho inexcusable para los gobiernos. Y la sociedad de mercado funciona sin referencias éticas: no le cabe el individuo en tanto sujeto moral. Hay que separar el beneficio empresarial y hasta individual de la excelencia sanitaria, pues como plantea Platón en la República: "Cada arte aporta un beneficio particular: el del médico, la salud, el del mercenario, el salario. Si el médico gana dinero al curar, no se beneficia con el arte médico sino con el arte del mercenario que añade al suyo"(Platón. Diálogos IV. La República. Gredos, 338c, p21).

El poder político, los poderes públicos han actuado siempre en esto del enfermar psíquico, de la atención a la salud mental, oscilando entre el cuidado como forma de legitimación social y el miedo (electoral, en las democracias) a la supuesta alarma social (internamientos, hospitalismo) o con la simple racanería presupuestaria ante la atención a la cronicidad, sea la cronicidad psicótica sean esos mínimos síntomas persistentes, patologías de la existencia, que abarrotan las consultas ambulatorias, o los programas de prevención o de atención de las poblaciones más frágiles.

Y sin embargo, la manera de afrontar la enfermedad, la invalidez y el cuidado definen a las sociedades y a sus representantes políticos, diferencia tendencias y partidos. La dignidad y el coraje de una sociedad se mide por el modo como acoge la marginación y la locura. En este presente huero y desmemoriado que predica el fin de las grandes ideas de la modernidad: justicia, igualdad, proceso, hay que reivindicar la ética. El cuidado ético del mundo, como señala, Savater, consiste en asumir la esencial igualdad de los hombres. El cuidado, la defensa de los derechos humanos, la protección de los sujetos más frágiles, el respeto por las diferencias, al otro, la salud mental de las poblaciones, en suma, no es un privilegio del poder del dinero o de la política.

Como profesionales, como técnicos, tenemos la obligación moral de sensibilizar, de enseñar a mirar y a entender a nuestros políticos. Tomando una idea de Thomas Szazs pienso que la principal decisión ética para el médico -y para todos los profesionales de la sanidad- es elegir el tipo de sanidad en que prefiere trabajar. La opción pública o privada, la defensa de un tipo de modelo (más medicalizado) u otro (más abierto y comunitario), condiciona la ética del oficiante sanitario más que ninguna otra cosa. "Dime ahora -dice Sócrates a Trasímaco en la República-: el médico, en el sentido estricto del término, ¿es un mercader o el que cura a los enfermos?"

"Me gustaría ver a la profesión médica -escribe el director de la OPS, Sir George Alleyne- a la cabeza de un movimiento que proyecte una nueva visión de la salud, como recurso positivo centrado en el propio corazón del bienestar. Me gustaría que mis colegas promovieran valerosamente la clase política sobre asuntos públicos y la acción personal que lleven a canalizar los recursos nacionales para promover y mantener la salud pública"(La salud y la seguridad nacional, Bol Oficina Sanit Panam 120 (5), 1996).

Para ir terminando: en el próximo milenio, la Organización Mundial de la Salud estima un aumento considerable de las enfermedades, tanto en los países de bajos ingresos como en el llamado primer mundo. No es de extrañar ante el incremento de las condiciones sociales adversas: que reiteradamente he expuesto; incremento tanto en las bolsas de miseria del llamado primer mundo como en los países pobres. La globalización económica marca las fronteras. Delimita los territorios más que nunca. Se dice que algunos países ya no podrán alcanzar nunca la infraestructura necesaria para su desarrollo.

En el editorial del último número de la Revista Española de Salud Pública, editada por el Ministerio de Sanidad y Consumo, titulado "El cumplimiento de los derechos humanos: primera medida de salud pública", se recuerda que los modelos de mercado están fracturando los sistemas nacionales de salud y que la solución se encontraría en ligar el crecimiento económico al cumplimiento de los derechos humanos.

Decía Alain Touraine en una Tribuna de EL País que está llegando el momento en el que los gobiernos y la opinión pública se cuestionen de forma prioritaria las condiciones para un cambio de modelo económico que permita combinar el dinamismo a la americana con la política social que los europeos, con razón, quieren conservar..La cuestión es, como escriben André Gorz y Jacques Robin, que "la radicalidad de los cambios que se prevén debe conjugarse con la modesta voluntad de evitar que un mundo se vea sumergido en la barbarie antes de que otro tenga tiempo de nacer. Hay que imponer reglas y límites a la competitividad, haciendo que los intercambios sirvan al desarrollo social y ecológico de un planeta solidario.

La sociedad del mañana va a estar condicionada por la propuesta de protección de la salud y de cuidado ético que hoy estemos elaborando. En verdad, el problema no es descifrar los patrones de las enfermedades mentales del próximo futuro, la cuestión es adelantar qué lazos sociales, qué valores, qué cultura, qué tipo de hombre se está, estamos hoy proyectando. Vivimos en los límites de una época. Abocados precipitadamente al cambio: la cuestión es imponer límites al mercado, salvaguardar el respeto a los derechos fundamentales de todo ser humano: a su cuota de bienestar, al menos a su salud.