Mediante un cuestionario de expectativas propio, se estudian estas junto a otras variables clínicas, sociales y asistenciales, en 749 primeras visitas consecutivas a un C.S.M. con seguimiento a los 6 y 12 meses de la primera consulta.

Los resultados permiten describir una visión general del tipo de expectativas mas frecuentes por parte de los pacientes, predominando los aspectos interrelacionales de calidez con el profesional y de abordajes individuales de orientación psicologizante. Algunas de las expectativas no parecen coincidir de forma puntual con las presupuestadas por el propio equipo tratante. Además se presenta su asociación con otras variables sociodemográficas y clínicas y las características diferenciales según diversos agrupamientos. El seguimiento de los casos, permite ponerlas en relación con otros aspectos asistenciales (abandonos, tipo de tratamiento instaurado, frecuencia de contacto...) y evolutivos (síntomas, satisfacción...).

Ante cualquier demanda asistencial hemos de considerar que las ideas y sentimientos del demandante van a influenciar su participación en la transacción y afectarán el resultado final. En ese momento, debemos tener en cuenta al menos tres niveles de lectura, probablemente muy solapados entre sí: a) El deseo, posiblemente con una gran carga de mediatización inconsciente. b) La esperanza, matizada por el momento afectivo en que se encuentre el individuo. c) La expectativa, que sin verse totalmente libre de los anteriores condicionantes, podríamos suponerla más cercana a la realidad y estando muy influida tanto por la cultura compartida y el nivel de divulgación de recursos existentes (expectativas sociales), como por factores individuales tales como la motivación o actitudes personales (Martínez Azumendi, 1995).

En el transcurso de una consulta se podrían considerar tres aspectos diferenciados: a) La queja, que siempre se elicita. b) El objetivo a conseguir o sentir, que no siempre se explicita. c) La demanda concreta de lo que se espera para conseguir estos objetivos y que a menudo no llega a ser verbalizada. La no verbalización de esta demanda dejaría en el paciente cierto sentimiento de frustración, presuponiendo que la mayor satisfacción derivada de una primera entrevista tendría más que ver con la propia verbalización de la demanda que con el hecho de sentirse entendido (Lazare y cols, 1975).

La posible utilidad del estudio de las expectativas se resume en la Diapositiva 1 

DIAPOSITIVA 1. UTILIDAD DE LOS ESTUDIOS DE EXPECTATIVAS 

Con estos fines se han diseñado diferentes instrumentos, algunos de los cuáles se recogen en la Diapositiva 2. En aquellos casos en que se dice que el cuestionario no está detallado, el artículo original da más o menos indicaciones orientativas acerca de su contenido.

Por nuestra parte y en el contexto de un proyecto de investigación-evaluación más amplio en un Centro de Salud Mental, pareció oportuno incluir el estudio de las expectativas que traían los pacientes a la hora de solicitar una consulta. Para ello, construimos y validamos un extenso cuestionario autoaplicado. Esta herramienta pretende ayudar a conocer las expectativas concretas de los pacientes ante un amplio abanico de aspectos relativos a la demanda. Consta de 100 preguntas, agrupadas en 16 apartados, más una pregunta final abierta. De estos apartados, 9 son de pregunta única y 7 compuestos de varias preguntas (subescalas) con diferentes factores, tal y como se presenta en la Diapositiva 3.

El trabajo se realizó en el C.S.M. Uribe Costa - Adultos (Vizcaya), dependiente de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, que atendía aproximadamente a unos 127.000 habitantes distribuidos en 9 municipios con características diferenciadas, abarcando desde núcleos residenciales y de servicios con una población de nivel económico y cultural relativamente elevado, hasta focos de asentamiento reciente de parejas jóvenes en busca de su primera vivienda alejada de la densa periferia de Bilbao, junto a una cierta proporción rural. En general puede considerarse como un entorno menos degradado, mejor calidad de vida y menor tasa de paro (17 %) en el momento del estudio que la media de Bizkaia (20.6 %) o la Comunidad Autónoma (19.2 %).

Durante 18 meses, se incluyeron todas aquellas personas que consultaron por primera vez en el C.S.M. con un problema primario de salud mental general, excluyendo de esta forma aquellos pacientes que pasaron a ser atendidos por el Servicio de Toxicomanías (150 en el período a estudio) y aquellos otros que por motivos "administrativos" tales como demandas de un familiar, desplazamientos, interconsultas, etc. no irían a ser seguidos por el C.S.M. (34 en ese período). Se mantuvieron 4 casos que a pesar de tener el domicilio fuera del área de Uribe Costa se consideró que por diversas razones iban a ser atendidos en el C.S.M. Igualmente se excluyeron todas las demandas que ya hubieran consultado con anterioridad (redemandas), aunque fuera por procesos diferentes, como forma de evitar que sus expectativas vinieran mediatizadas por su experiencia previa con el Servicio. De esta forma la población global objeto de estudio la constituyen 749 casos y cuyas características fueron descritas en otro lugar (Martínez Azumendi y cols. 1997a, b).

Se diseñó un estudio de tipo prospectivo para su evaluación y seguimiento, estudiando a cada primera consulta en el momento de realizarla y al cabo de 6 y 12 meses de ella, siguiera o no en contacto con el C.S.M.. En cada uno de estos momentos se pidió a cada paciente que rellenara una batería de cuestionarios autoaplicados, con la ayuda ocasional de una psicóloga para solventar cualquier tipo de dudas que pudieran generarse. Esta persona se ocupó además de recoger la información sociodemográfica básica, así como algunos datos en relación la composición del domicilio y papel que ocupaba el paciente en él.

En el caso de los abandonos o negativa a responder al seguimiento, se diseñó una estrategia de envío por correo de los cuestionarios. Si tampoco se respondía a este envío, se intentaba contactar telefónicamente con la persona pidiéndole que contestara a unas preguntas básicas en torno a su estado actual, satisfacción con el servicio y posibles motivos de abandono.

Los cuestionarios utilizados en cada una de las tres evaluaciones efectuadas a cada paciente fueron el SCL-90-R para la medición de dimensiones psicopatológicas y la valoración de sus cambios tras el tratamiento (Derogatis y cols. 1973; De las Cuevas y cols. 1991). El S.A.S.-S.R. (Weissman y cols. 1976, 1978) para la valoración del ajuste social. Las subescalas de Autoestima y Apoyo Social Percibido del Cuestionario de Calidad de Vida (Ruiz y col. 1995). El Listado de Experiencias Amenazantes (L.E.A.) (Brugha y cols. 1985, 1990). Por último, se interrogó por las expectativas que traían en el momento de pedir consulta con el cuestionario antes descrito y a los 6 y 12 meses por el grado de satisfacción con el servicio mediante el CSQ-8 (Larsen y cols, 1979; Roberts y col. 1983), así como la valoración subjetiva del grado de ayuda de las varias intervenciones posibles recibidas y el grado de cumplimiento de las expectativas previas mediante un cuestionario diseñado específicamente con este fin.

Coincidiendo con cada una de las evaluaciones, se pidió a cada médico responsable del caso que rellenara una breve hoja con algunos datos clínicos tales como diagnóstico CIE-9, evaluación global con la escala GAS (Endicott y cols. 1976) y la impresión clínica global con la escala ICG (Guy, 1976). Previamente al inicio del estudio, se realizaron varias sesiones de estandarización diagnóstica y valoración entre los médicos sobre 25 casos clínicos diferentes (Spitzer y cols. 1990), contando asimismo con un manual orientativo diseñado al efecto para facilitar sus valoraciones. Todo ello buscando la mayor uniformidad de criterios y poder de comparación entre las valoraciones individuales.

En el análisis de la información recogida, para presentar las posibles diferencias existentes entre los casos según diversas agrupaciones, utilizaremos estadísticos descriptivos básicos, mostrando igualmente el grado de significación estadística de las posibles diferencias. Para ello hemos utilizado la prueba del Chi2 con corrección de Yates donde resultara pertinente y el t-test para muestras independientes.

No será necesario recordar el riesgo de extrapolar directamente los resultados encontrados con la realidad de la totalidad de los pacientes que consultan con el C.S.M. y aún más con otros servicios de salud mental diferentes al estudiado. Si bien una tasa de respuestas de entre el 80 al 85 % según los cuestionarios es relativamente alta, encontramos diferencias significativas entre los que responden y los que no lo hacen. Estos últimos parecen corresponderse con personas de más edad, menor red social inmediata, menor nivel educativo y tasa de actividad. Muchos de ellos son personas que no pasan al tratamiento por diferentes motivos. Además podrían ser pacientes valorados como pacientes más graves y mayor proporción de diagnósticos orgánicos y psicóticos. Por este motivo, tal y como sucede en muchos estudios de corte comunitario, algunos de los resultados descritos a continuación pudieran no ser representativas de algún grupo particular.

Para evitar abrumar con datos numéricos, los resultados generales encontrados en relación con las expectativas, tal y como respondieron 640 pacientes al cuestionario en el momento de la demanda, se presentan de forma resumida y como retrato robot caricaturizado en la diapositiva 4.  

Los datos relativos a la decisión de consultar parecen confirmar la importancia del trabajo preventivo a desarrollar junto a los médicos de Atención Primaria, aunque sigue sin despejarnos algunas dudas en torno a aquellas situaciones que podrían beneficiarse de un acceso más directo a los servicios de salud mental y que sólo acceden a ellos tras una serie de requisitos burocráticos o administrativos que ocasionalmente pudieran dilatar o impedir la intervención en crisis. En este sentido, cabría preguntarse si "las rutas asistenciales" observadas en diversos estudios se corresponden a movimientos o tendencias "naturales" de la población y el sistema, o más bien no son más que el resultado "artificial" de políticas asistenciales determinadas. Aspecto éste que escasamente se tiene en consideración a la hora de la comparación de datos entre diferentes regiones.

Casi la mitad de los casos consideran al psiquiatra como el profesional más indicado para que les atienda, mientras que para una tercera parte lo es el psicólogo. En cualquier caso cabe preguntarse el grado de discriminación (Hidalgo y col. 1992) que hace la población entre estos profesionales. Por este motivo, al preguntar por la responsabilidad del tratamiento preferimos hacerlo en referencia genérica al médico, encontrando que casi dos tercios dividen a partes iguales esta responsabilidad entre médico y paciente, seguidos de aquellos que la sitúan en mayor medida en el paciente. Todo ello sugerente de una postura no pasiva de búsqueda de soluciones totales o mágicas, sino de cierta disposición a la colaboración activa con el tratamiento.

Si tenemos en cuenta lo que hemos llamado "expectativas determinantes", es decir aquellas en que más del 50% de los pacientes parecen mostrarse de acuerdo, no deja de resultar interesante que la gran mayoría coincide en esperar un buen profesional, cálido, confiable y que sepa explicar sus puntos de vista de forma inteligible, incluso en cierto ambiente informal de tuteo. Es decir, una expectativa de tipo relacional y no específicamente técnica o intervencionista. Le siguen en porcentaje de "acuerdos" las expectativas de exploración del problema bien sea a través de preguntas o de test, así como la devolución de información oral y escrita. La resolución de los síntomas y el autocontrol son las que siguen después en orden de "acuerdo", para lo que se confía recibir consejos y tratamientos de tipo individual que podrían ayudar sin necesidad de medicación. En relación con esta última, existe un 47% que no parece confiar en ella. Este dato resulta del máximo interés al considerar que una gran parte de la práctica asistencial se fundamenta en la psicofarmacología, pudiendo justificar altas tasas de abandonos o mala adhesión al tratamiento si los pacientes no son informados suficientemente y convencidos de su utilidad en los casos que así esté indicado. A pesar de valorarse la intimidad personal, cierta mayoría tiene la expectativa de posibles interconsultas con Atención Primaria y otros profesionales de salud mental. En relación con el tabaco, la mayoría tiene la expectativa de que no se fume en su presencia.

Por otra parte, existen otra serie de "expectativas limitadas" que no alcanzan un grado de acuerdo para al menos la mitad de los pacientes. Por ejemplo, los pacientes no tienen la expectativa de recibir todo lo que ellos quisieran ni muestran su confianza en tratamientos alternativos como las plantas o el yoga. Existen otros tratamientos tales como hipnosis, los medicamentos en experimentación o la cirugía que como era de esperar no despiertan grandes expectativas en los pacientes. En este sentido parece oportuno señalar que incluso tratamientos tan específicos en salud mental como son los grupales, familiares o de pareja despiertan menos expectativas incluso que la medicación. No tener esto en cuenta, bien puede ser motivo de malas indicaciones o abandonos y cuando menos dificultades que podrían haberse disminuido con cierta preparación previa al paciente (Jones, 1982).

Interesados en el mejor conocimiento de posibles aspectos asociados con la preferencia sobre un determinado tipo de tratamiento, dividimos y comparamos la población estudiada según confiara o no en la medicación, haciendo el mismo ejercicio posteriormente con los que confiaban con los tratamientos grupales y los abordajes familiares y los que no lo hacían. Se eligieron estos tres tipos de tratamiento, tanto por sus particulares características presumiblemente diferenciadoras, como por el poco poder discriminante que tendrían otros tipos de tratamiento estudiados (por ejemplo, el tratamiento individual genera altas expectativas en más del 90 %, la hipnosis en un 15 % y el ingreso psiquiátrico en menos del 4 %). Algunas diferencias se presentan resumidas en la diapositiva 5.

El concepto de "negociación" en el momento de la demanda, adquiere su mayor importancia al considerar posibles desacuerdos entre pacientes y clínicos nacidos de expectativas, actitudes y creencias personales de estos últimos.

Una vez próxima la finalización del proyecto, se pidió a la plantilla del Centro que respondiera al mismo cuestionario de expectativas, intentando reflejar las respuestas que darían la media de los pacientes. Una vez obtenidas todas las respuestas estas se agruparon en "acuerdo"/"desacuerdo" y se procedió a su comparación estadística entre pacientes/profesionales.

En general, existió una gran concordancia entre las expectativas de los pacientes y aquellas otras supuestas por los profesionales. Pero aunque numéricamente no sean muchas las diferencias, sus características pueden tener cierta relevancia a la hora de mediatizar el primer momento de la relación asistencial.

Parece que los profesionales ven a los pacientes con un mayor número de expectativas que las que realmente ellos reflejan. En cuanto a la actitud general, encontramos que los profesionales consideran que los pacientes, tanto hombres como mujeres, son menos optimistas que lo que realmente refieren en cuanto al grado de solución de su problemática, así como con la cantidad de ayuda que van a recibir con el tratamiento. Ayuda que los profesionales consideran que va a ser calificada con una mayor responsabilidad por su parte, mientras que entre los pacientes existe una mayor proporción de personas que colocan esta responsabilidad en ellos mismos.

En relación con las expectativas de recursos y servicios, los profesionales consideran que los pacientes se acercan con mayores expectativas que las que realmente traen en relación con la tramitación de pensiones de enfermedad o de otro tipo, así como la búsqueda de residencia como asilos o pisos, aunque en este último caso las diferencias no alcanzan significación estadística en el caso de las mujeres.

De las expectativas de exploraciones psicobiológicas los profesionales creen que una mayor proporción de pacientes esperan radiografías de su cabeza, así como preguntas acerca de la niñez, aunque en este último caso sin alcanzarse significación estadística.

Los objetivos alcanzables son considerados de forma mas ambiciosa por los profesionales que lo que realmente consideran los propios pacientes. Así los profesionales consideran de forma significativa que los pacientes tienen una mayor expectativa de relacionarse mejor con los demás, cambiar a la gente que les rodea, que "les dejen en paz" y "arreglar su cabeza". El objetivo de sentirse mas seguro de si mismo es sólo significativo en el caso de los varones, mientras que cumplir lo que obligan las autoridades aparece con tendencia a la significación.

Las técnicas de ayuda aparecen sobrevaloradas por los profesionales en el caso de los medicamentos, a los que se atribuye un grado de ayuda mayor que el que los pacientes hacen realmente.

Las expectativas de información son infravaloradas en el caso del informe como conclusión final escrita, mientras se da mayor importancia a la información acerca de la existencia de otras personas con el mismo problema como forma de universalización del conflicto, aunque en este caso sin alcanzarse la significación estadística.

De la relación a establecer con el profesional se infravalora la importancia de tomar notas de lo que dice el paciente, así como cierta actitud de reserva y respeto hacia algunos aspectos de la vida del individuo que implicaría "no meterse donde no importa" y "no ser impertinente".

Sin alcanzar la significación estadística, los profesionales tienden a considerar que los pacientes tendrán mayores expectativas de que su caso sólo sea conocido por la persona que le atiende, de igual forma que tienden a considerar en mayor medida que el paciente esperará que se hable con su médico de cabecera o con el hospital en caso de ingresar, apareciendo en este caso las diferencias como significativas en el caso de las mujeres.

En un intento de valorar la adecuación de la respuesta asistencial en dependencia de las expectativas referidas en el momento de la demanda, analizamos algunos indicadores asistenciales groseros para cada una de las demandas durante el año posterior a su primera consulta. Utilizaremos los mismos grupos de comparación que anteriormente, según confiaran o no en la medicación, confiaran o no en los tratamientos grupales o abordajes familiares. Algunas diferencias se presentan en la Diapositiva 6.

DIAPOSITIVA 6. RESPUESTA ASISTENCIAL AL CABO DE 1 AÑO, SEGÚN SE TENGAN O NO EXPECTATIVAS POSITIVAS FRENTE A DIFERENTES TIPOS DE TRATAMIENTO .

Entre paréntesis el valor de P.

Observando estos datos, parecen existir algunas diferencias en la respuesta asistencial, recibiendo cuantitativamente una aparente mayor atención aquellos que confían en la medicación que los que no lo hacen. En relación con el tipo de tratamiento instaurado, los que confían en la medicación la reciben en mayor proporción que el resto, así como los que esperan abordajes familiares parecen recibirlos en mayor medida que los que no los esperan. Los que presentan expectativas grupales, sin embargo no reciben este abordaje en mayor cantidad que los que no las presentan, fallando por otra parte a un mayor número de visitas programadas. En cualquier caso, la proporción de actividades de predominio "psicológico" es relativamente pequeña, observándose en los últimos años, como en el resto de Vizcaya, una tendencia al aumento de contactos totales con disminución de los grupales.

En algunos aspectos, parece existir cierta relación entre las expectativas previas y los niveles de satisfacción, ayuda percibida y cumplimiento de esas expectativas al año de la primera consulta. En la Diapositiva 7, observamos como aquellas personas que se acercaron al servicio con expectativas más "psicológicas" refieren menores niveles de satisfacción general. Mientras que las que lo hacían mas acordes a un modelo biológico, refieren un mayor nivel de cumplimiento de esas expectativas. 

DIAPOSITIVA 7. Relacion entre expectativas previas y satisfaccion, grado de ayuda y cumplimiento de esas expectativas, al año de la 1ª consulta. ­ = a mayores expectativas, mayor valoración posterior ; ¯ = a mayores expectativas, menor valoración posterior. Entre paréntesis, tendencia a la significación. 

Si comparamos aquellas personas que, en los cuestionarios al cabo de un año, refieren un mayor cumplimiento de expectativas previas con las que refieren lo contrario, encontramos las diferencias expuestas en la diapositiva 8.

DIAPOSITIVA 8. Comparacion, segun caracteristicas sociodemograficas y clinicas en el momento de la demanda, entre los que refieren un mayor cumplimiento de expectativas previas con los que refieren lo contrario. 

Un mayor nivel de cumplimiento de expectativas parece asociarse con una mayor media de contactos al año de la demanda. Las personas que refieren el máximo nivel de cumplimiento tienen el doble de contactos anuales que los que refieren el mínimo y se corresponden a poco más de 6 contactos como media (diapositiva 9). La misma proporción de contactos de aquellos que no responden al cuestionario y que también se asocia con el mínimo nivel de satisfacción general con el servicio (diapositiva 10).

DIAPOSITIVA 10. CONTACTOS ASISTENCIALES MEDIOS SEGÚN GRADO DE SATISFACCION GENERAL AL AÑO DE LA DEMANDA (Escala de 1 al 4).

En cualquier caso, el simple aumento numérico en la cantidad de contactos no lleva aparejado un incremento correlativo en el nivel de cumplimiento de expectativas. Esto es así hasta los 10 a 15 contactos anuales, para estabilizarse a partir de estos números, tal y como se presenta en la diapositiva 11.

Al estudiar la situación en la que se encontraban los pacientes al año de la primera consulta, comprobamos que los que seguían en tratamiento refieren el mayor grado de cumplimiento de expectativas previas, seguidos por aquellos a los que se dio el alta o fueron derivados a Atención Primaria u otros servicios sanitarios. Los menores niveles se reflejan en aquellas personas que abandonan el tratamiento, que también presentan una tasa de respuestas menor (Diapositiva 12).

DIAPOSITIVA 12. CUMPLIMIENTO DE EXPECTATIVAS AL AÑO, SEGÚN DISPOSICION DEL CASO.

Como parece lógico presuponer, una de las expectativas básicas en el momento de la demanda sería la reducción de la sintomatología (Kravitz y cols. 1996). Con los datos recogidos podemos estudiar el tipo de asociación que se da entre los niveles referidos para el cumplimiento de expectativas y satisfacción general en aquellas personas que ven disminuida su sintomatología media y en aquellas que, por el contrario, parecen haber empeorado. Sin poder considerarse un instrumento diagnóstico, el SCL-90 presenta cierta utilidad como medida de cambio sintomatológico global, siendo el valor de cada uno de sus factores por separado algo más cuestionable. Conscientes de la quizás demasiada simplificación que vamos a hacer, entenderemos como mejoría aquellos casos que presenten un resultado positivo en la resta entre las medias sintomatológicas en el momento de la demanda y al cabo de un año, mientras que serán considerados igual o peor aquellos casos en que esta resta sea cero o menor de cero. Separando en dos grupos, según esta evolución, los 413 pacientes que completaron el SCL-90 en el momento de la demanda y al cabo de un año, encontramos que aquellos que a los 12 meses de la demanda presentan un menor número de síntomas (PST), menor índice sintomatológico global (GSI) o de distrés de síntomas positivos (PSDI), muestran un mayor grado de satisfacción y cumplimiento de expectativas que aquellos que están igual o peor que en el momento de la demanda según estos índices. Las diferencias alcanzan la mayor significatividad estadística en el caso del número de síntomas positivos referidos, no alcanzando la significación en el caso del índice de distrés de estos síntomas. Sin embargo, si tomamos cada uno de los factores por separado, sólo una mejoría en los factores depresión y ansiedad se asocian con mejores valoraciones finales por parte del paciente en cuanto a satisfacción general y cumplimiento de expectativas, indicando quizás la importancia del gran disconfort subjetivo que este tipo de sintomatología inespecífica conlleva (Diapositiva 13).

De los resultados obtenidos podemos resumir que, en el momento de solicitar consulta en un Servicio de Salud Mental, las personas se acercan con unas expectativas definidas, esperando que puedan ser satisfechas por el Servicio. No todas ellas se presentan en la misma proporción, de igual forma que algunas pueden agruparse de forma diferenciada en función de otras variables sociodemográficas o clínicas.

Se han descrito tres supuestos de respuesta asistencial ante la demanda de los pacientes (Levinson y col. 1967): a) El modelo diagnóstico. Aquello que el demandante entienda acerca de su enfermedad o lo que personalmente quiera, resulta básicamente irrelevante. Lo que interesa es un diagnóstico que determine un tratamiento. b) El modelo de la adecuación. En él se seleccionan aquellos pacientes que reúnen las mejores características para aplicar determinado tratamiento en el que se ha especializado la clínica, generalmente la psicoterapia. c) El modelo de búsqueda de ayuda. Aquí, el punto de partida es el paciente y aquello que quiere y selecciona como de mayor ayuda, para posteriormente decidir si sigue o abandona tras conocer la oferta. Los dos primeros modelos se basarían en los propios deseos y necesidades de la clínica tratante, mientras que el tercero tendría en cuenta sólo los del paciente. El "Consenso Negociado", como un cuarto modelo, sería la estrategia pertinente para evitar el choque de intereses.

Este "Consenso" puede verse dificultado de partida por diferencias en los puntos de vista entre pacientes y profesionales, o simplemente verse imposibilitado por las propias características de la oferta asistencial (presión, dotación de personal, perfiles profesionales...).

Preguntando a los profesionales sobre las expectativas que presupuestaban de entrada en los pacientes encontramos algunas diferencias con las referidas por los propios pacientes, quedándonos algunas dudas acerca de como explicarlas. Por una parte podríamos alegar que simplemente es muy difícil hacer una generalización como la que hicimos y que cada profesional tuvo en su cabeza a un tipo determinado de paciente a la hora de responder. Otra explicación podría darse en la existencia de cierto grado de autodesvalorización por parte del servicio acerca de sus propias posibilidades, lo que le llevaría a proyectar un mayor pesimismo en los propios pacientes. De igual forma, y ante la dificultad de ofrecer abordajes más psicológicos, se pondría en los pacientes una mayor confianza en la medicación como forma de justificar estas intervenciones o la búsqueda de ayudas económicas en evitación de otras necesidades. En cualquier caso, no se trata de señalar estas divergencias para aconsejar su corrección automática en la suposición de que "el paciente siempre tiene razón", sino dirigir nuestra atención hacia ellas en la posibilidad de que puedan actuar como entorpecedoras en un primer momento de la relación asistencial. En este sentido, adquiere una máxima importancia cierto proceso de negociación mutua en torno a lo que se espera y lo que realmente puede o debe ofertarse.

Teniendo en cuenta algunas de las expectativas en el momento de la demanda, las diferencias encontradas en cuanto cantidad y tipo de contactos posteriores, así como instauración de tratamiento farmacológico, más "favorables" sobre todo para las personas que confiaban en la medicación, parecen apuntar hacia una mayor "adecuación" de estos a las características del Servicio, así como los que se acercan con expectativas más psicologizantes pudieran verlas frustradas en mayor medida con la consecuente insatisfacción posterior.

El cumplimiento de las expectativas al cabo de un año, tampoco parece ser similar para todos los entrevistados, pudiendo reconocerse algunos grupos con características sociodemográficas y clínicas particulares en mayor riesgo de verlos frustrados. También, tanto el cumplimiento de las expectativas previas como una mayor satisfacción final, parecen relacionadas con un cierto número de contactos asistenciales, mostrándose más insatisfechos aquellos con la menor cantidad de contactos, bien sea por abandonar, no ser atendidos con mayor frecuencia o derivados en los primeros momentos. Aquí merece la pena reseñar que los niveles de cumplimiento de expectativas y satisfacción observadas pudieran ser todavía menores, al considerar que son precisamente esos grupos los que menor tasa de respuesta presentan y que los que no lo hacen presentan unos mayores niveles de insatisfacción, tal y como pudimos constatar en el seguimiento telefónico de algunos de los casos que no aceptaron responder a los cuestionarios.

Por último, como podía ser previsible, un mayor nivel de cumplimiento de expectativas y satisfacción se da entre aquellas personas que ven disminuidas su sintomatología global, resultando interesante que, al considerar por separado las diferentes factores del SCL-90, sólo la "ansiedad" y "depresión" presentan diferencias estadísticamente significativas en este sentido.

Datos, todos estos, que no sólo nos pueden sensibilizar ante la importancia del punto de vista de los pacientes, sino interrogarnos ante el tipo de respuesta por parte de nuestros Servicios y su mayor o menor adecuación a las expectativas de la población, con el consiguiente riesgo de sentimientos de incomprensión o insatisfacción en caso de no ajustarse mínimamente entre si o al menos no dar la posibilidad de aclarar y "negociar" los puntos de vista diferenciales.