Gestión de la utilización Hospitalaria en los Servicios Médicos del hospital "La Paz" en 1995, mediante AEP

Resumen:

Introducción: Una de las técnicas de evaluación de la utilización más usadas en nuestro entorno para medir el grado de inadecuación del uso hospitalario es el AEP, Appropriateness Evaluation Protocol.

Material y Métodos: Estudio observacional y descriptivo, con recogida de datos retrospectiva. Población de estudio: pacientes dados de alta en seis Servicios Médicos del Hospital La Paz durante el año 1995. Unidad de estudio: episodios de ingreso, con valoración independiente del ingreso y de las estancias.

Resultados: Tras aplicar los criterios de adecuación del AEP, obtenemos una inadecuación global del ingreso del 5,7%, de las estancias del 17,8% y una inadecuación creciente de las estancias, estudiadas por tercios (10,1% 16,3% y 29,6% para el 1º, 2º y 3º tercios, respectivamente). Estos resultados globales se han calculado mediante la ponderación de los resultados parciales de cada servicio, en función de los ingresos estudiados en cada uno de ellos. El servicio con menor inadecuación del ingreso es Neumología, y respecto a la estancia, Nefrología, que a su vez, es el de menor estancia media.

Discusión: Los estándares fijados en los objetivos de los servicios médicos del Hospital "La Paz", son 95% y 85% de adecuación para ingresos y estancias, respectivamente. Por tanto, nos encontramos por debajo del estándar fijado para las estancias y muy cercano a los objetivos en los ingresos. Del análisis de las causas de inadecuación se puede extraer la propuesta de mejora: medidas organizativas como agilización de los circuitos de pruebas diagnósticas, mayor coordinación entre servicios, incremento de las camas destinadas a pacientes crónicos en niveles asistenciales inferiores y medidas de conocimiento y de actitud como motivación de todos los profesionales.

Palabras clave: Utilización Hospitalaria, Protocolo de evaluación de la adecuación, Admisiones inadecuadas.

Introducción

La preocupación por el incremento del gasto público junto a la percepción de que los servicios sanitarios no funcionan con la eficiencia deseable, ha llevado a la búsqueda de estrategias para disminuir los costes, no de forma indiscriminada, sino de manera que no se vea afectada la accesibilidad y la asistencia de forma negativa.

La definición de calidad asistencial de la Organización Mundial de la Salud, entre otras, conlleva, no sólo la prestación de una atención apropiada a cada problema de salud, sino que debido a que los recursos son limitados, ésta debe realizarse con el mínimo coste posible¹. Por tanto, la consecución de calidad en la asistencia sanitaria implica, por motivos éticos, sociales y económicos que la atención se proporcione del modo más eficiente disponible.

Entre los instrumentos disponibles para evaluar este aspecto de la calidad asistencial se encuentran las técnicas de gestión de la utilización, cuyo componente principal es la evaluación de la utilización hospitalaria. Las técnicas de revisión de la utilización se limitan, en su mayor parte, a la revisión del proceso y se centran en la eficiencia con que se prestan los cuidados, sin entrar a estudiar si la atención sanitaria recibida por el paciente ha sido adecuada a sus necesidades². No se evalúan otros aspectos de la calidad asistencial, como calidad científico-técnica, efectividad de la atención, etc.

Una de las técnicas de revisión de la utilización más utilizadas en nuestro entorno para medir el grado de inadecuación del uso hospitalario³ es el AEP, Appropiateness Evaluation Protocol (Gertman y Restuccia, 1981)⁴. Al hablar de inadecuación no se valora la pertinencia ni la calidad de los cuidados recibidos, sino únicamente se expresa que se podrían haber realizado en un nivel asistencial inferior o en un plazo de tiempo más breve. La precisión y validez de este protocolo ha sido señalada en distintos estudios^{5, 6, 7} y la versión española ha sido recientemente validada y analizada su fiabilidad⁸.

Dicho protocolo consiste en un conjunto de criterios explícitos, objetivos e independientes del diagnóstico, que permiten juzgar la adecuación del ingreso hospitalario y de cada uno de los días de estancia mediante la revisión de historias clínicas, habitualmente retrospectiva. Posteriormente se creó una versión especialmente desarrollada para evaluar los ingresos en cirugía programada⁹.

Objetivos:

Los objetivos del presente trabajo han sido:

1. Conocer la proporción de inadecuación de los ingresos y los días de estancia mediante la aplicación de los criterios del AEP entre los pacientes ingresados en los Servicios de Medicina Interna, Neurología, Neumología, Cardiología, Digestivo y Nefrología del Hospital General La Paz, y

2. comparar entre sí los resultados obtenidos para intentar aproximarnos a los motivos que originan el diferente grado de inadecuación entre servicios de un mismo hospital.

Material y métodos

La dimensión de la calidad evaluada por el estudio es la eficiencia del proceso, es decir, si la misma asistencia recibida por el paciente podría haberse realizado en un nivel asistencial inferior o en un menor tiempo, y por lo tanto a un menor coste. Se evalúa también la seguridad en la asistencia, ya que el ingreso en un hospital cuando no es preciso o la prolongación de la estancia de forma innecesaria significan someter al paciente a riesgos no justificados.

La población de estudio fueron los pa-cientes dados de alta en los Servicios Médicos del Hospital General La Paz durante el año 1995 (Medicina Interna, Cardiología, Neurología, Digestivo, Nefrología y Neumología). El Hospital La Paz es un hospital terciario perteneciente al grupo IV y es el hospital de referencia del área de salud V de Madrid que abarca una población de 584.000 habitantes. Tiene 1.641 camas instaladas, distribuidas en cuatro hospitales: el Hospital General con 742 camas, el Hospital Maternal con 233 camas, el Hospital Infantil con 382 camas y el Hospital de Traumatología con 284 camas. Por tanto, los ingresos y estancias estudiados, corresponden a pacientes adultos.

Como unidad de estudio se evaluaron los episodios de ingreso en los Servicios mencionados durante el año 1995, con una valoración independiente de los días de ingreso y los días de estancia. La selección de los episodios de ingreso se realizó estratificando por Servicios y en cada uno de los Servicios, mediante muestreo aleatorio simple, se obtuvo una muestra de episodios de ingreso, con una precisión del 7% y un error alfa del 5%. A partir de las estancias generadas por los ingresos que forman dicha muestra (una vez descontados los días de ingreso y de alta), se calculó otra muestra de estancias con igual precisión y error alfa. El tamaño de la población y las muestras obtenidas se expresan en la Tabla 1.

El estudio es observacional y descriptivo, con recogida de datos retrospectiva. La fuente de datos utilizada es la revisión de la historia clínica del paciente, por tanto, la calidad de dichas historias es un elemento primordial para asegurar la validez de los resultados de nuestro estudio. La auditoría de historias clínicas de los servicios médicos del Hospital General en el año 1995 muestra, como resultado, un porcentaje de calidad medio de los informes de alta en los servicios médicos de un 90,08 (IC95%=89,81-91,89). El indicador de calidad se construye en base a una ponderación que se realiza con los apartados considerados fundamentales en el informe de alta. El indicador de calidad de cumplimiento de los documentos básicos de los Servicios Médicos fue de 83,97% (IC95%=80,8-87,15). Los apartados del Informe de Alta que se consideran fundamentales, así como los documentos incluidos como básicos, se especifican en la Guía de Documentación Clínica elaborada por la Comisión de Historias Clínicas del Hospital La Paz.

Los evaluadores fueron los médicos residentes de Medicina Preventiva del Hospital La Paz, por lo que pueden tener una doble consideración: evaluadores internos respecto al Hospital, pero externos respecto a los Servicios estudiados.

El criterio utilizado para poder evaluar los ingresos y las estancias hospitalarias es la necesidad de cumplir alguna de las causas de adecuación expresadas en el AEP para ser considerados como adecuados. Los indicadores usados son proporción de ingresos y de estancias adecuadas. Los estándares fijados en los objetivos de los servicios médicos del Hospital "La Paz", con los que se deben comparar los resultados obtenidos, son 95% y 85% de adecuación para ingresos y estancias, respectivamente.

Las variables recogidas fueron: datos de filiación, sexo, edad, diagnóstico codificado mediante la CIE-9-MC¹⁰, fecha de ingreso y día de la semana en que se produjo, fecha de alta y día de la semana, adecuación del ingreso y las causas de adecuación o inadecuación, adecuación de los días de estancia y sus causas de adecuación o de inadecuación. Adicionalmente, durante el análisis se crearon las siguientes variables: estancia total, ingreso y estancia durante el fin de semana, considerado como Sábado y Domingo, y tercio de la estancia al que pertenece el día de la estancia estudiado.

El análisis estadístico se realizó con el programa EPIINFO versión 6.04a.¹¹

En el análisis de cada uno de los seis servicios estudiados, la descripción de variables se efectúa mediante los porcentajes de las clases en las variables cualitativas, y la media y desviación estándar en las variables cuantitativas.

El análisis conjunto de todos los servicios, para calcular los valores globales de las distintas variables y de la adecuación de los ingresos y de las estancias de forma global, se realiza asignando pesos a las variables estudiadas por servicios, en función del número de ingresos estudiados de cada servicio. Se analizaron variables dicotómicas dos a dos, aplicando el test de la chi cuadrado de Mantel y Haenszel y el test exacto de Fisher, cuando fue necesario. Para la comparación de medias dos a dos, se utilizó el test de la t de Student, y la U de Mann-Whitney en el caso de que no se cumplieran las condiciones de aplicación de la t de Student. En las comparaciones de más de 2 medias se emplearon el ANOVA y el test de Kruskal Wallis.

La última parte del análisis consiste en la comparación de la adecuación del ingreso y de las estancias, entre el servicio con menor proporción de inadecuación con los 5 servicios restantes. Para establecer el nivel de significación estadística, se aplicó la corrección de Bonferroni, dividiendo (= 0.05 entre el número de comparaciones efectuadas, que en este caso son 5, con lo que el nivel de significación es (= 0.01. Así mismo se realiza la comparación de otras variables entre servicios con la misma corrección.

Resultados

1. Descripción de los servicios estudiados: en la Tabla 1 se muestran el número de ingresos totales que se produjeron durante el año 1995, en los seis servicios médicos estudiados: neurología, cardiología, digestivo, neumología, medicina interna y nefrología. También se presenta el número de ingresos y de estancias estudiados en cada servicio.

La edad media (y su desviación estándar) de los pacientes, la estancia media (y su desviación estándar) ocasionada por los ingresos estudiados, la proporción de hombres y la proporción de ingresos que se produjeron en fin de semana, de los seis servicios, se muestran en la Tabla 2. No hay diferencias estadísticamente significativas entre la estancia media de los ingresos estudiados y la estancia media facilitada por el Servicio de Admisión del Hospital General de la totalidad de ingresos producidos en los servicios estudiados.

2. Adecuación de los ingresos y de las estancias por servicios: en la Tabla 3 se muestran los porcentajes de inadecuación del ingreso y de las estancias totales, así como los porcentajes de inadecuación en cada uno de los tercios en que se dividen las estancias. El servicio con menor inadecuación en el ingreso fue Neumología, y con menor inadecuación en las estancias, el servicio de Nefrología.

3. Descripción y análisis global de los servicios médicos: tras asignar pesos a cada servicio en función de los ingresos estudiados de cada uno de ellos, encontramos una media de edad ponderada de los pacientes atendidos en los servicios médicos de 60,2 años (DE=19,8). La estancia media ponderada es de 14,3 días (DE=13,5). La proporción de hombres es del 56% y la proporción de ingresos en fin de semana es del 25,3%.

Hemos encontrado asociación estadísticamente significativa entre ingreso durante la semana e inadecuación en el ingreso (p=0,003).

Las estancias se distribuyen en un 27,8% durante el fin de semana, siendo significativamente más inadecuadas las estancias de fin de semana (p=0,004).

4. Adecuación global de los ingresos y de las estancias: en la Figura 1 se muestra la proporción de inadecuación de los ingresos y de las estancias, así como el porcentaje de inadecuación en cada tercio de la estancia. Las causas principales de inadecuación de los ingresos y de las estancias se muestran en las tablas 4 y 5 respectivamente, siendo 4 causas las responsables de más del 95% de los ingresos inadecuados, y otras 4 causas las responsables de más del 90% de la inadecuación de las estancias. Respecto a los ingresos, la realización de pruebas diagnósticas y/o tratamiento que pueden realizarse en consultas externas es la causa de casi el 60% de los ingresos inadecuados. En las estancias, las demoras producidas por estar pendiente algún resultado de pruebas para la toma de decisiones, origina casi el 50% de las estancias inadecuadas.

Figura 1. Adecuación/inadecuación de ingresos y estancias global.

5. Comparaciones de la inadecuación de los ingresos y de las estancias entre distintos servicios. Se compara la inadecuación de los ingresos del servicio con menor inadecuación, que es el servicio de Neumología, con la inadecuación del resto de los servicios médicos. Hemos encontrado una inadecuación del ingreso superior en el servicio de Neurología, para un nivel de significación de 0,01 (ya que son 5 las comparaciones efectuadas); el servicio de Digestivo tiene también una mayor inadecuación en los ingresos, que se acerca al nivel de significación (p=0,012). En este servicio, la edad media de los pacientes es inferior a la edad media de los pacientes del servicio de Neumología (p<0,001). El resto de servicios, aunque tienen mayor inadecuación de los ingresos que el servicio de Neumología, no alcanzan el nivel de significación.

Respecto a las estancias, el servicio con menor proporción de inadecuación es el de Nefrología, que también es el que presenta una menor estancia media. Su proporción de inadecuación es significativamente inferior a la de los servicios de Cardiología, Digestivo y Medicina interna. Estos dos últimos servicios presentan una estancia media superior (p<0,01).

Discusión

La metodología que hemos empleado para la valoración de la inadecuación de ingresos y estancias difiere parcialmente de otros trabajos tanto nacionales12, como extranjeros13, y otros realizados por nuestro propio Servicio^{14, 15, 16, 17, 18}. En otros estudios, la adecuación de las estancias se valora mediante un corte transversal en el que se estudia un único día de estancia y el ingreso correspondiente a dicha estancia, efectuándose el muestreo sobre el total de los días de estancia, lo que conlleva la limitación de una mayor representación de aquellos ingresos con estancias más prolongadas. Este tipo de diseño permite estimar mejor el porcentaje de estancias inadecuadas sobre el total de estancias que se generan en el Hospital. En nuestro Hos-pital, para la evaluación de Servicios quirúrgicos^{15, 16, 17, 18, 19}, se han empleado estudios longitudinales mediante la valoración tanto del día de ingreso como de tres días de estancia correspondientes a cada uno de los tercios en que se divide la estancia total. Este método es especialmente útil para valorar qué tipo de ingresos generan estancias más adecuadas, la distribución de la adecuación a lo largo de los tercios y las distintas causas de inadecuación en cada tercio; sin embargo, están excesivamente representados los días de estancia correspondientes a episodios con estancia total corta, respecto al total de días de estancia que se generan en el Hospital.

En este trabajo, para la valoración de la adecuación de la estancia, se ha obtenido una muestra aleatoria del conjunto de estancias generadas por los ingresos seleccionados, con el propósito de que el número de días de estancia que se estudian para cada ingreso sea proporcional a la duración de la estancia. Este diseño longitudinal nos permite evaluar la distribución de la adecuación a lo largo de la estancia, ya que se mantiene la asignación del tercio de la estancia que corresponde a cada día estudiado, las causas de inadecuación por tercios y evita la excesiva representación tanto de estancias cortas como prolongadas.

En la mayoría de los estudios que evalúan la adecuación de los ingresos y de las estancias mediante el protocolo AEP, los revisores son personal de enfermería, sin embargo, en nuestro trabajo, los revisores han sido médicos. Esta diferencia no debe influir en los resultados, debido a que el protocolo utilizado consiste en una serie de criterios explícitos, por tanto, la familiarización con los criterios empleados y el entrenamiento en su aplicación son los factores más importantes, no así la titulación del personal que realiza la revisión.

La adecuación global del ingreso obtenida (94,27%) es elevada y muy cercana al estándar requerido en el plan estratégico de nuestro Hospital (95%), por lo que podemos decir que la utilización del hospital, en cuanto al ingreso de patología médica, es apropiada. Asimismo, la inadecuación encontrada es menor que en otros trabajos que evalúan servicios médicos exclusivamente, como el publicado por Matorras²⁰ en 1990 que halló una inapropiación del ingreso del 17%. Respecto a las diferencias entre los servicios, (mayor inadecuación en Digestivo y especialmente en Neurología respecto a Neumología) se observa una edad media menor en aquellos Servicios que tienen mayor inadecuación, hecho observado ya por otros autores²¹. La inadecuación se debe principalmente a ingresos de pacientes cuya patología se puede atender en las consultas externas, pero que con el objetivo de diagnosticar más precozmente, son ingresados para realizar el estudio de una forma más cómoda y en un plazo de tiempo más breve. Ésto puede justificarse, en parte, por las condiciones de accesibilidad del Hospital para determinadas zonas pertenecientes al área, que se encuentran a 45-50 minutos, por lo que la realización de estudios ambulatorios se encuentra bastante dificultada.

La adecuación de la estancia considerada globalmente es de 82,16%, algo por debajo del estándar (85%), pero mayor que en otros estudios, donde oscila, según servicios, entre un 48 a 51%. El patrón de inadecuación es típico, tanto globalmente como considerando cada uno de los servicios por separado, con un aumento progresivo de la inadecuación desde el primer al tercer tercio. En el servicio de Cardiología la inadecuación es algo mayor en el segundo tercio que en el tercero, circunstancia que se explica porque durante este período existen muchos pacientes pendientes de pruebas diagnósticas (especialmente coronariografías), que dan lugar a días de estancia inadecuados y sin embargo, durante el último tercio es el momento en el que se realizan dichas pruebas por lo que originan estancias adecuadas. En los Servicios con mayor inadecuación se observa que la estancia media es significativamente más larga y que la mayor parte de la inadecuación procede del tercer tercio de la estancia, cuando se han solucionado los problemas agudos y la mayor parte de los pacientes, como se puede observar en las causas de inadecuación, están pendientes de resultados, los procedimientos o tratamientos pueden ser realizados ambulatoriamente o simplemente no se presta atención a dar el alta rápidamente.

Respecto al estudio realizado sobre la adecuación en el fin de semana se pone de manifiesto como, durante el fin de semana, disminuye la inadecuación del ingreso, probablemente causado por la ausencia de los ingresos para estudio, antes mencionados, y sin embargo, aumenta la inadecuación de la estancia, originada por la inexistencia de programación para dar las altas en el hospital, en ausencia del médico responsable del paciente.

Si comparamos la inadecuación encontrada, con la de los servicios quirúrgicos de nuestro hospital es en general menor, tanto en la valoración del ingreso como en la de la estancia^{15, 16}exceptuando algún servicio concreto en que se han obtenido también excelentes resultados^17,18.

Del análisis de las causas de inadecuación se pueden extraer las propuestas de mejora y medidas correctoras para aumentar la eficiencia en la utilización del hospital, algunas referentes a aspectos organizativos: la agilización de los circuitos de pruebas diagnósticas junto a una mayor coordinación entre servicios, que evitarían tanto ingresos como días de estancia innecesarios. Otras soluciones de más difícil puesta en práctica son el incremento de las camas destinadas a pa-cientes crónicos en niveles asistenciales inferiores, así como la atención domiciliaria de ancianos, pacientes oncológicos etc.

Otras medidas correctoras relativas a aspectos de conocimiento y de actitud, como la motivación de todos los profesionales para conseguir una utilización eficiente de los recursos hospitalarios, son imprescindibles si queremos alcanzar la calidad asistencial deseada.

Bibliografía

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¹⁰ Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª revisión, Modificación Clínica. (CIE-9-MC). Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 1992.

¹¹ EPIINFO [programa informático]. Versión 6.04a. Atlanta-Geneva: Centers for Disease Control and Prevention-World Health Organization, 1996.

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¹⁸Cuende Melero N, Baylín Larios A, García de San José S, Garrido Cantarero G, García Caballero J. Adecuación de los ingresos y días de estancia en pacientes ingresados en el Servicio de Maxilofacial del Hospital "La Paz" durante 1994. Jurnal de Medicin (Preventiv) 1997; 5 (2): 31-42.

¹⁹ García de San José S, Baylín Larios A, Cuende Melero N, Garrido Cantarero G, García Caballero J. Evaluación de la utilización hospitalaria en un Servicio de Urología. Medicina Preventiva 1997; 3 (2): 5-9.

²⁰Matorras P, De Pablos M, Otero L, Alonso F, Daroca R, Díaz-Caneja N. Adecuación de los ingresos en un Servicio de Medicina Interna de un hospital de tercer nivel. Med Clin (Barc) 1990; 94: 290-293.

²¹ González-Montalvo JL, Baztán JJ, Rodríguez Mañas L et al. Ingreso hospitalario urgente: factores sociales y sus diferencias en función de la edad. Med Clin (Barc) 1994; 103: 441-444.

Natividad Cuende Melero, Mª José Martín Galilea,
Jesús Díez Sebastián, Alfonso Pozuelo García,
Olga Sanz de León, Juan García Caballero
Hospital Universitario "La Paz"

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